醫療保障第二屆兩岸五地社會保障學術研討會吳偉強鄧玉華編 澳門社會保障學會出版

醫療保障第二屆兩岸五地社會保障學術研討會編輯委員會：香港社會保障學會 澳門社會保障學會 台灣社會保險學會 深圳市社會保險學會 珠海市勞動和社會保障學會 編輯：吳偉強鄧玉華 封面設計：吳偉強 出版：澳門社會保障學會出版澳門氹仔海洋花園大馬路利莱德花園8K 印刷：華輝印刷有限公司 版次：2003年 5 月第一版 印數：1000本國際書號：ISBN 99937-763-1-9

序言 *今年是澳門社會保障學會成立的第三年，還記得成立的第二年，我們開 始主動與鄰近地區包括香港、珠海和深圳友會接觸，過程中感受到各方均有 增強相互交流合作的意願，亦因此促成了去年在深圳市舉行了第一屆兩岸五 地社會保障學術研討會》而在這基礎上，經五方開會後更簽署了合作交流的 協議，協議的内容之一就是五地輪流召開每年一度的研討會，以促進五地社 會保障事業的交流和合作，進而有利於推動五地有關事業的發展。今年是第 二屆，我們有幸，亦得到其餘四地的信賴和支持，以東道主身份舉辦這樣具 規模的學術研討會。當然，研討會之能夠順利召開，亦有賴澳門特區政府和 其他民間機構的支持，在此，謹致以衷心的謝意。為辦好今次研討會，我們 在有限的資源條件下，用了大半年的時間去籌備，務求將活動辦好。今屆研討會的主題是「醫療保障」，希望通過研討及交流，集思廣益， 最終目的是令兩岸五地的人民都能獲得更好更完善的醫療保障。而今次研討 會以公開形式進行，目的是希望藉此唤起更多人關注本地醫療保障的問題， 共同參與討論，以利於發展和完善本地的醫療保障制度。我們深信，要有完 善的社會制度，必須集合社會的智慧，共同探討和回應到社會的實際需要， 同時政府亦應制定合適的政策以回應社會的訴求。我們兩岸五地，社會文化背景相近，一水相連，正如去年深圳召開的會 議上，深圳市社會保險局局長指出，五地的名字均有水傍，從中反映出我們 之間的相近性。而更重要的是我們有共同的良好意願，就是透過互相學習和 交流的過程，增進相互的了解，最終都希望推動完善各地的社會保障制度， 使社會和居民得益。第二屆兩岸五地社會保障學術研討會論文集編輯委員會 二零零三年五月*原為海峽兩岸五地第二屆社會保障學術研討會之開幕詞，略 作 刪 改 。

目錄序言............................................................. 1醫療保障醫療保障改革的我見…全民醫療保險普及計劃.....澳 門 潘 志 明 1澳門醫療現況分析............................. 澳門吳偉強 2澳門醫療保障改革的建議.....................澳門 鄧 玉 華 16衛生體制研究報告中「能者自付」問題探索.......澳 門 鄧 玉 華 21香港的發療融資：模式限制下的掙扎 . ...........香 港 馮 可 立 26建立精要健康指標體系：健康保障發展的基石.....香 港 莫 泰 基 34關於改進基本醬療保險個人帳戶的設置和管理的設想.深 圳 施 裕 壬 42深圳市醫療保險制度改革工作進展情況及管理經驗.深 圳 黃 貴 權 46外來勞務工醫療保險：實踐和探索.............. 深 圳 許 小 鵬 57做好醫療保險工作，促進我市醫療事業的發展......... 深圳周漢新、王 玉 林63珠海市基本醫療保險費用支付制度的淺析......珠海黃文頡、王 霞 68台灣全民健康保險的推行及未來展望............ 台 灣 陳 薇 鹤 77台灣全民健保問題之診斷與出路之探索.......... 台 灣 陳 孝 平 92弱勢群體醫療保障問題述評................... 蘇 州 周 壽 祺 112拓展商業醫療保險空間的研究..................蘇 州 周 壽 祺 118醫療保險制度改革與人人享有健康............... 南 京 童 星 122社保保障综論2002年澳門社會保障動向...........................................................澳門鄧玉華 129香港社會保障學會對政府建議調低综援金額的意見.....香港社會保障學會1352002年政府財赤陰影下的香港社會保障制度....................香港蔡建誠 137深圳社會保險2002年的進展與今後的發展趨勢...............深圳施裕壬 141台灣社會保險制度之變革及未來發展趨勢.........................台灣鄭清風 148其他專題討論工傷保險在社會保險體系中的地位.............................................北京葛蔓 187台灣勞工職業災害保障概況......................................................台灣劉耆誠 197

醫療保障

醫療保障改革的我見 — 「全民醫療保險普及計劃」潘志明 *本人是政府醫療改革委員潘志明，隨著政府推行的「用者自付」醫療改 革快將實施，我認為有必要同步研究制定「全民醫療保險普及計劃」，令到 不同階層的居民都可以得到基本的醫療保障。現階段是適當的討論時機》由政府推行「全民醫療保險普及計劃」，可考慮以居民月薪的百分之二 作為供款額，每月由政府固定扣除，用作醫療保險供款。當居民有病患或作 醫療保健時，這項保險計劃就能發揮作用，替居民繳付定額的醫療費，有能 者可以按能力提升醫療服務的層次；至於贫困者，亦可得到政府醫療保險的 基本保障。實施「全民醫療保險普及計劃」，不僅可減輕政府每年在醫療領域上的 龐大開支，更可健全社會的醫療服務體系，是一項長遠的利民策略。為了減 輕本地醫療服務機構的負擔，及免除部分居民舟車勞頓到澳門以外地區就醫 之苦，我提議政府應盡能力倡議有條件者在本地設立一家收費相宜的中型私 家醫院，使本地的醫院數目增加至三家，而政府可對這所中型私家醫院採取 資助病床方式，一來可以減輕政府醫療成本，二則亦可方便本地居民就醫。我亦了解到社會上的弱勢人士，如傷殘病患者、退休老人等，對政府曰 後實施的用者自付醫療改革甚表憂慮，恐防日後就醫時會加重他們的經濟負 擔 。雖然相關法例都保障了這類人士，但政府如果能盡早關注老人醫療保健 計劃，預計到老年人口在十年後將會在現今百分之七點二(六十五歲以上人 口)的基礎上再有逾百分之十的增長，那麼，及早推行「老人醫療保健計劃」 是事不宜遲的。如果這項老人醫療保健計劃推展得宜，預期在未來可節省政 府用在老人醫療上的開支，從而將相關的資源擴展至社會各階層的醫療服 務 。* 澳門社會保障學會 會 員 •政 府 醫 療 改 革 委 員 會 成 員

澳門醫療現況分析吳偉強 *一 、澳門醫療現況(一）、澳門現況澳門是中國一個特別行政區，位於中國東南部沿海，珠江三 角洲出口，處於香港特別行政區西南方約60公里。澳門特別行政 區包括澳門半島、氹仔島和路環島，總面積25.8平公里。澳門屬 亞熱帶氣候，同時亦帶有溫帶氣候的特性，全年平均氣溫約為攝 氏23度 ，春夏季潮濕多雨，秋冬季的相對濕度較低，乾燥少雨。(二)、澳門居民的健康指數澳門在2001年底的居住人口為 436,686人 ，其中女性佔5 2 % ， 男性48% ；零至十四歲的年音人口佔21.3% ，六十五歲或以上的 老年人口佔7.4% ；近年澳門的出生率緩降，由1999年的千分之九 點七跌至2001年的千分之七點五 ’ 死亡率則保持穩定，都是維持 在千分之三點一左右，2001年死者年齡在60歲以上者佔73.8% ， 婴兒死亡率為千分之四點三；澳門居民的平均壽命為77.7歲 ，其 中男性為76.2歲 ，女性為80.2歲 ，與其他主要及鄰近的國家及地 區比較，表一清楚顯示，澳門的健康情況相當理想，例如：在預 期壽命方面，男性僅次於日本和香港，女性則僅次於日本、法國 和香港，婴兒死亡率亦偏低，僅次於日本和香港，整體而言，澳 門居民的健康水平在國際排名是位居前列的。* 澳門社會保障學會副理事長

表一：壽命及死亡指標國家或地區 預期壽命(1999年） 婴兒死亡率男性 女性 千分之一日本 77.1 84.0 3.4美國 73.9 79.4 7.1英國 75.0 79.8 5.8法國 75.0 82.5 4.3澳洲 76.2 81.8 5.7中國 68.5 71.7 30.2台灣 72.5 78.1 6.1香港 77.2 82.4 3.4澳門 76.2 80.2 4.1資料來源：經濟及合作發展組織醫療衛生統計：中國國家統計局：台 灣 “行政院 ” 主 計 處 ： 香港統計處及澳門統計暨普查局(三）、澳門的醫療體系澳門的醫療體系由公營及私營兩部分組成，雙方均承擔相當 重要的角色。公營方面，歷史相當悠久，可遠溯至十六世紀七十 年代，距今已有四百多年歷史，但基於當時受到很多限制，澳門 醫療事業發展緩慢，至1984年 ，澳門政府始決定建立一個综合的 醫療衛生體系，政府的醫療事業踏入一個重要的里程碑，經多年 的努力，至八十年代末九十年代初，逐步建立了仁伯爵醫院為中 心 ，配合各區的衛生中心的醫療網絡，至2001年底，本澳共有一 間政府醫院及1 5間政府衛生中心。

私營方面，大致由三部分組成，包括 ⑴ 鏡 湖醫院，（2)同善 堂 、工人醫療所等的醫療中心，以及⑶ 私家診所。在2001年 ，私 營的醫療中心及私家診所合共350間 ，分佈在澳門半島、氹仔及 路環每一處，而鏡湖醫院亦於1999年擴建完成，規模大致與政府 的仁伯爵醫院相若。(四）、醫護人員及病床數量醫護人員方面，根據政府統計暨普查局的醫療衛生統計， 2001年初級衛生醫護人員共1,153人 ，其中醫生474人 ，護士269 人 。特級衛生醫護人員共2,160人 ，其中醫生376人 ，護士 761 人 。兩間醫院合共有病床1,099張 ，居民與醫生的比例是490比1圖一B ：嬰兒死亡率圖一A ：預期壽命(2000年)

資料來源：經濟及合作發展組織瞀療衛生統計；中國國家統計局；日本統計局；台灣“行政 院”1 .根 據 a 本統計局的资料，2000年每千居民有 2 .0個醫生及 14.7張 病床。與上述經濟及合作 發展組織的統計略有差異》事 實 上 ，不同的資料來源的統計數字都有一點差異，但一般不 會 很大。2 .1999年的統計。3 .1998年的統計。4 .1990年至 1998年的平均數。5 .1996年的統計。主 計 處 ：香港統計處及香港醫院管理局；澳門統計豎普查局注：(即每千名居民有2 .0個醫生，2000年為2.1)，居民與護士的比例是 455比1(即每千名居民有2.2個護士，2000年亦為2.2) ，居民與醫 院病床的比例是446比1(即每千名居民有2.2張醫院病床，2000年 為2.3張），這個比例以國際的標準而言，除醫生外都是較為偏低 的 ，表二顯示，居民與醫生的比例位居中游，居民與護士的比例 及居民與醫院病床的比例是極為偏低的，後者更位居末位。表二 ： 2000年醫護人員數目及醫院病床數目每千人計國家或地區 醫生 護士 醫院病床曰本 1.91 8.2 16.51美國 2.82 8.25 3.6英國 1.8 7.3 4.1法國澳洲 2.53 10.63 7.92中國 2.04 0.983 2.94台灣 1.5 3.33 5.7香港 1.5 6.0 5.2澳門 2.1 2.2 2.38.23.3 …

(五）、醫療服務需求本地醫療服務的需求方面，2001年初級衛生護理服務之診治 次數為1,651,024次 ，較 2 _ 年增加2 .8 % ，與 1990年比較則增加 78.4% ； 2001年平均每人每年需求3.8次1初級衛生護理服務，按 初級衛生護理服務分類，其中需求最多的是 “全科” (334,624人 次），其次分別是内科(167,664人次) 及兒科/新生婴兒科(107,858人 次）。特級衛生護理服務方面，2001年仁伯爵醫院共接待了 175, 360名門診求診人次2 ，較 2000年增加6.7％ ；至於住院者概況， 2001年有30,903人次登記入院，出院的有30,873人次，分別較 2000年增加6.1%及6.2％ ，較 1990年增加25.8% 及25.7％ ；在2001 年底住院人數為561人 ，2001年所有住院者之住院總日數為246, 751天 ，分別較2000年增加7.5%及8 .0 % ，較 1990年則減少4.1% 及0.8% ； 2001年及2000年住院者之平均住院日數約八天3 ，1990 年則為10天 ，與其他的國家或地區的情況大致一樣，而病床使用 率為71 .2% 。按上述的統計數字反映，初級衛生護理服務近十二 年的增長7 8 .4 % ，入院者增長2 5 .8 % ，住院總日數增長則減少4. 1 % ，人口增長2 8 .6 % ，證明本地醫療服務的需求增長並不大，1 經濟及合作發展組織的國家在 1998年的平均診治次數為 6 .6次 。2 由於澳門兩間酱院的服務對象不同，鏡湖醫院四間門診納入為初級護理服務場所，在2001 年接待的求診數目共 493,118人 次 。3 經濟及合作發展組織的國家在 1998年的平均住院日數為 8 .2天 。圖二 ： 2000年醫生及醫院病床數日(每千人)

病床使用率亦不算高，但公共醫療開支在同一期間增長2.75倍 ， 反映醫療成本的增長速度非常快。至於澳門居民的境外求醫數量因缺乏統計資料而無法提供準 確數字，一般認為應該不少，佔總醫療需求一定的比例。(六）、醫療服務收費公共醫療服務有很大部分是免費的，澳門居民可享受下列免 費醫療：孕婦、待產及產後一個月内的婦女；> 1 0 歲以下小童；中小學生及教師；貧民：持有衛生局社會工作部所簽發之衛生護理證；6 5歲以上老人；癌症患者，精神病患者，傳染病患者及吸毒人士；持居民身份證往各衛生中心及衛生站求診者。私立醫療服務一般是要收費的，收費標準按市場需求而定， 由於近年來澳門私家診所林立，鄰近國内城市如珠海、中山、深 圳 、廣州等的醫療收費具競爭力，加上大部分的公共醫療服務免 費 ，故此，私立醫療服務的收費一般並不昂貴，部分非牟利醫療 機構更會因應求診者的經濟困難情況作出適當的減免。(七）、醫療開支分析澳門的醫療服務需求基本上是逐年遞增的，表三顯示，公共 醫療開支由1990年的四億三千四百萬澳門元上升至2001年的十一 億九千三百多萬元，12年間上升2.75倍 ，但期間人口祇增加28. 6 % ，人均公共醫療開支由1990年的1,280元上升至2001年的2,733 元 ，12年間增加2.14倍 。公共醫療衛生支出佔政府總開支的百分 率大致上逐年增加，1999年至2001間維持在百分之十二至十三左 右 ，比例已不算低4。至於公共醫療衛生開支佔本地生產總值的比 重亦呈上升的勢頭，由1990年的百分之一點七反覆上升至2001年 的百分之二點四。1 根據< 香港年鑑>的 資 料 ，香港公共醫療費用在2000/2001及2001/2002財政年度分別佔政府 總開支 12.24% 及 12.45% 。

表 三 ：澳門公共醫療衛生指標1990 1991 1992 1993 1994 1995公共醫療衛生開支 (1000 MOP) 434,431 600,358 637,098 621,143 737,159 867.606政府總開支 1 (1000 MOP) 4,463,408 6,040,468 7,452,388 8,284,402 8,526,841 10,030,830本地生產總值 (1000 MOP) 26,175,252 30,326.916 39,519,406 45,193,020 50,114,040 55,333.203澳門人口 339,510 363,782 377,983 389,984 403,570 415.030人均公共醫療衛生開支 (MOP) 1，280 1,650 1,686 1,593 1,827 2,091公共醫療衛生開支沾政府總開支之比重 9.73 9.94 8.55 7.50 8.65 8.65公共醫療衛生開支估本地生產總值之比重 1.66 1.98 1.61 1.37 1.47 1.57表三：澳門公共醫療衛生指標(續)1996 1997 1998 1999 2000 2001公共醫療衛生開支 (1000 MOP) 985*264 1,167,770 1,145,617 1,299,135 1,174,888 1,193，248政府總開支HIOOOMOP) 8,539,336 9,712,859 10,414,882 9,552,610 8.501.664 9,393,937本地生產總值 (1000 MOP) 55,293,517 55,894,292 51,901,691 49,021,079 49,742,022 49,802,122澳門人口 415,172 419,417 425,190 429,632 431,506 436,686人均公共醫療衛生開支 (MOP) 2,373 2,784 2,694 3,024 2,723 2,733公共醫療衛生開支佔政府總開支之比重 11.54 12.02 11.00 13.60 13.82 12.70公共醫療衛生開支佔本地生產總值之比重 1.78 2.09 2.21 2.65 2.36 2.40資料來源：澳門財政局的公共會計賬目：衛生局及仁伯爵醫院的賬目：統計暨普查局的本地 生產總值註 ：1 .澳門的公共會計系統很難準確算出真實的政府總開支,不包自治機關的政府總開支可視為一合理的近似值。

圖三：公共醫療衛生開支表四：澳門整體醫療衛生指標1997 1998 1999 2000 2001公共醫療衛生開支 (1000 M0P) 1,167,770 1,145,617 1,299,135 1,174,888 1,193,248私人支付的醫療衛生費用 (1000 MOP) 315,958 336,365 356,772 377,179 397,586公私營醫療衛生總開支 (1000 MOP) 1,483,728 1,481,982 1,655,907 1,552,067 1,590,834澳門人口 419,417 425,190 429,632 431,506 435,235人均公共醫療衛生開支 (MOP) 2,784 2,694 3,024 2,723 2,742人均私人昝療衛生開支 (MOP) 753 791 830 874 913人均醫療衛生總開支 (MOP) 3,538 3,485 3,854 3,597 3,655公共蝥療衛生開支佔醬療衛生總開支之比重 78.7 77.3 78.5 75.7 75.0私人支付醫療衛生開支佔醫療衛生總開支之比重 21.3 22.7 21.5 24.3 25.0公私營醫療衛生總開支佔本地生產總值之比重 2.7 2.9 3.4 3.1 3.2資料來源：澳門財政局的公共會計賬目：衛生局及仁伯爵醫院的賬目；統計暨普查局的本地 生產總值及住戶預算調查

圖四：人均公營及私營醫療衛生開支至於私人(市民)於本地支付的醫療費用是較難統計的，综合統 計暨普查局的<2001年醫療衛生統計>及<1998-1999年住戶預算調 查>結果，按筆者的初步推算，表四顯示，1997年至2001年五年 間大約維持三億一千六百萬元至三億九千八百萬元之間，總的趨 勢應是逐年上升的，但上升速度緩慢，原因可能是市民傾向往外 地求醫，以及逐漸接受免費的公共醫療服務。至於人均私人醫療 衛生開支在此五年間亦呈緩緩上升的走勢，由1997年的753元上 升至2001年的913元 。公私營合計的醫療衛生總開支佔本地生產 總值的比重則由1997年的2.7%上升至1999年的3.4% ，之後下降 至2001年的3.2% 。至於公營與私營醫療衛生開支的比例，表五清楚顯示澳門的 醫療衛生開支主要由政府支付，1997年至2001年間政府承擔了百 分之七十五至百分之七十八點五之間，居民祇支付百分之二十多 一些，這個比例與歐洲、澳洲、日本的醫療保險制度及全民健康 服務制度相應的比例相去不遠，反映澳門政府對醫療衛生服務確 實作了很大的承擔，亦證明無論是回歸前抑或回歸後，澳門政府 對醫療衛生工作都是非常重視的。

表 五 ：2000年公私營醫療衛生開支的比例曰本 美國 英國 法國 澳洲 澳門公共醫療衛生開支 76.7 44.3 81.0 76.0 72.4 75.7私人支付的醫療衛生費用 23.3 55.7 19.0 24.0 27.6 24.3資料來源：經濟及合作發展組織醫療衛生統計；澳門財政局的公共會計賬目；衛生局及仁伯 爵醫院的賬目：統計暨普查局的本地生產總值及住戶預算調查圖五：公共及私人支付的醫療衛生費用的比例(八）、醫療開支的增長情況澳門醫療衛生開支的增長速度及金額多少可與外國先進國家 及中國、香港等國(地)等進行比較，表六顯示 ’ 1990年至2000年 十年間澳門人均公共醫療衛生開支的實質增長率達4.0% ，雖遠 較台灣的10.4%及香港的7 .5% 低 ，但較歐、美 、澳洲、日等國 高 ，再將其與人均本地生產總值的實質增長率結合分析比較，發 現澳門在此十年間的人均本地生產總值的實質增長率非常偏低， 祇有0 .4 % ，位居末位，但人均公共醫療衛生開支的實質增長率 卻高達4 .0 % ，顯然不成比例，反映澳門的醫療衛生開支速度相 對偏高。至於醫療衛生開支的金額多少，可與本地生產總值比 較 ，表六顯示澳門的醫療衛生開支佔本地生產總值之比率最低， 祇有3 .0% 左右，遠低於歐、美 、澳洲、日、台灣及香港等先進 國家及地區，甚至還低於中國，說明了雖然澳門的醫療衛生開支 增長速度雖快，但佔整體經濟的比重則較少，原因可能是澳門的 醫療成本較其他國家或地區便宜，其次是澳門居民(無論是否具經

…濟能力)較傾向到外地求醫，按筆者综合一般市民的看法，初步推 測澳門居民對本澳的公共醫療的信心仍未完全建立，但具體真正 原因很值得研究探討。表六：醫療衛生開支的增長及規模國家或 實質人均增長率(％)， 醫療衛生開支佔本地生產總值之百分率地區 1990-2000醫療衛生開支 本地生產總值 1990 1998 2000曰本 3.9 1.1 5.9 7.1 7.8美國 3.2 2.3 11.9 12.9 13.0英國 3.8 1.9 6.0 6.8 7.3法國 2.3 1.4 8.6 9.3 9.5澳洲 3.1 2.4 7.8 8.5 8.3中國 ... 8.4 4.51 4.51 ...台灣 10.4 5.3 3.3 5.0 5.3香港 7.52 2.6 1.6 2.33 2.53澳門1 4.05 0.4 2.9 3.1資料來源：經濟及合作發展組織醫療衛生統計：澳門財政局的公共會計賬目：衛生局及仁伯 爵醫院的賬目：昏港統計處：及澳門統計暨普查局的本地生產總值及住戶預算調查註 ：1 .1990年 至 1998年的平均百分率。2 .受統計資料限制，祇能計算香港人均公共醫療衛生開支的增長率。值得留意香港人均公共 醫療衛生開支的名義增長率在 1990至 20 0 0年間高達 13.4% 。3 .受統計資料限制，祇能計算公共醫療衛生開支佔本地生產總值的百分率’又由於香港政府 的財政年度是跨年度的，故此祇能應用相連的財政年度平均數作為該年的支出的近似值。 至於整體的醫療衛生開支佔本地生產總值的百分率，一般估計昏港現時約佔百分之五至六 之 間 。4 .受統計資料限制，祇能計算澳門公共醫療衛生開支的實質人均增長率。5 .按澳門消費物價指數對酱療衛生開支在 1990年至2000年間價格變動因素剔除後所計算的實 質增長率。...未能提供

5 此數的估算方法是根據<1998-1999年住戶預算調查> 及<2001年醫療衛生統計> 的 結 果 ’ 推算方法是將 1998/1999年的藥物及醫療設備 ' 非醫院提供的醫療服務及由醫院提供的醫 療服務等支出加總，以及將2001年私立醫療機構的收入作综合考慮，除以2001年人口數得出。圖六：1990年至2000年實質人均醫療衛生開支及實質人均本地生產總值的 增長率(九）、澳門居民的醫療開支負擔至於澳門居民對醫療衛生費用的負擔方面，不能祇單看 2001年人均私人醫療衛生費用祇是913元5而認為偏低，表七顯 示 ，不同收入的人士對醫療衛生費用有不同程度的負擔，總體 而言，澳門每住戶每年在醫療衛生方面的開支平均祇是二千六 百多元不能算多，約佔總開支百分之二，但值得留意的是低下 階層在醫療衛生方面的開支佔總開支的比重最高，分別為百分 之三點一及三點七，反映每年俱俱數百以至千多元的醫療衛生 費用對低下階層而言卻是一個不輕不重的負擔，至於總體私人 醫療衛生費用的分配，則以中層夾心階層及高收入人士佔最大 比例。

表七：按<1998/1999住戶預算調查>雙週開支組別分類澳門居民在醫療衛生開支的情況全年開支雙週開支組別 (澳門元）0-899 900-2999 3000-5999 6000-9599 9600以上所有物品及服務開支(千元） 16,716,248 74,888 1,335,832 4,583,079 4,343,209 6,379241藥物及醫療服務開支(千元） 336,365 2,300 49,600 120,480 76,542 87.443住戶數 127,853 6,432 36,218 51,323 21,460 12,510每戶對所有物品及服務開支 (元） 130,746 11,643 36,975 89,299 202,386 509,931每戶對藥物及醫療服務開支 (元） 2,631 358 1,373 2,347 3,567 6,990醫療衛生開支佔總開支的比重 (％) 2.0 3.1 3.7 2.6 1.8 1.4醫療衛生開支在各组別的分配 (％) 100 0.4 14.5 33.2 15.7 36.3資料來源：統計暨普查局的住戶預算調查二 、總結及前瞻健康水平：澳門居民整體的健康水平在國際排名位居前列；醫療體系：由公營及私營兩部分组成，兩者均擔當重要角色；醫護人員：居民與醫生的比例與其他的國家或地區接近，但居民與 護士及醫院病床數目的比例則偏低；醫療費用：大部分的公營醫療服務是免費的，私營醫療服務基本上 收費，一般並不昂貴；醫療服務的需求：近十年醫療服務需求因應社會經濟發展而不斷增 加 ，其中公共醫療的規模基本上是逐年擴大，公共醫療衛生開支亦 逐年增加，1990至 2001年十二年間增加2.75倍 ；而私營醫療除特 級醫療及非牟利醫療機構外，近六年資料顯示發展緩慢；公私營醫療費用的比例：近年公私營醫療費用的比例約為75與 25 之比，與其他國家或地區分別不大，但澳門居民基本上不須特別為 公營醫療費用作出承擔；醫療衛生開支的增長及規模：醫療衛生開支的增長速度與經濟增長 速度比較是很快的，但醫療衛生部門佔整體經濟則較小，原因可能 是低下階層收入已經很少，部分根本沒有能力支付，政府必須為他 們支付醫療衛生費用，而中層人士及高收入人士一般較注意健康，

願意支付高質素的醫療服務。展望未來，隨著人口增加及人口老化，澳門醫療衛生方面的開支毫無 疑問會繼續膨漲，按筆者保守估計，2010年澳門人口將達四十九萬人，其 中6 5歲及以上的人口將達三萬七千人6 ，較現在約多了五千人，人口增加 及人口老化對澳門政府醫療系統將構成一定的壓力，政府的免費醫療制度 能否繼續運作將成疑問，日本近十多年的經驗可以作為澳門的借鏡，根據 經濟及合作發展組織有關醫療衛生的一份文件7，日本的醫療系統現時面 對很大的財政問題，原因是日本經濟近十多年持逐下滑，引致醫療保險供 款的收入來源日益下降，但醫療費用卻因人口老化而不斷增加，在此消彼 長的情況下，日本的醫療財政問題面臨重大挑戰，加上日本人民對醫療質 素曰益重視，以及對太長輪候時間及太短的診治時間非常不滿，醫療改革 呼聲便成為現時曰本人民的訴求。故此為了避免澳門醫療系統將來承受太 大的壓力，現時研究及探討政府醫療制度是具有非常現實的意義，醫療改 革是有其逼切性，亦是將來政府施政方針的重點。參考資料1 . 陳 志 明 ：醫療保險學概論’海天出版社2 . 沈 華 亮 ：中國城市健康保障制度，中國醫藥科技出版社3 . 深圳市基本醫療保險宣教問答，深圳市社會保險管理局4 . 海峽兩岸五地社會保障研究協作組，海峽兩岸五地第一次社會保障學術交流研討會論文集5 . 香港浸會大學社會工作系徤康政策研究組，促進健康與醫療融資-香港醫療收費政策探討6.2001醫療衛生統計’統計暨普查局7. 1998— 1999住戶預算調查，統計暨普查局8. 2001本地生產總值’統計暨普查局9. 2001政府總帳目，政府公報 2001年 8 月 2 1 日第 3 3 期1 0 .歷年 (1990-2001)衛生局及仁伯爵醫院的賬目1 1 .台 灣 “行政院 ” 主 計 處 、香港統計處及香港醬院管理局的網頁統計資料12 .2001昏港醫護改革諮詢文件< 你我齊參與，健康伴我行> ，衛生福利局醫護改革小組1 3 .強積金與員工權益小冊子，香港職工會聯盟14 .2002年經濟及合作發展組織 (O ECD )醫療衛生統計15. Jack Hirshleifer, Price Theory and Application, 2nd, Prentice-Hall International16. Yutaka Imai, Health Care Reform in Japan, Economics Department Working Papers No. 321，O ECD17. Zeynep Or, Improving the Performance of Health Care Systems: From Measures to Action-a Review of Experiences in four O ECD Countries (Labour Market and Social Policy Occasional Paper N a 57), OECD18. Vincent Koen, Public Expenditure Reform : the Health Care Sector in the United Kingdom, O ECD

澳門醫療保障的改革建議鄧玉華 *一 、引言：醫院内的小插曲某天，我由於身體不適到澳門政府醫院急診求醫，在急診室内逗留了4 個小時接受檢查和觀察，院方人員的悉心照料，實在要表示感謝。而在這難 熬的4個小時裏，我也見到和聽到不少事情。有溫情的，有冷漠的，更有不 少充滿憂慮和無力的’ 其中一個「鏡頭」是一位老伯因心臟問題’被建議留 院治療，老伯第一個問題是：「要多少錢，我沒有錢的。」醫護人員說：「最重要是醫好病，錢還是其次。」之後 ，就代老伯致電話給其親人’應該 是老伯的姊或妹吧，她聽到老伯要留醫，第一句亦是說「要多少錢」’擔心 付不起住院費。我聽到這簡短對話，内心感受良多1何以做姊妹的第一句不是關心老伯 的病況呢？生病是每個人必經的事情，何以一有「大病」就要擔心如何付醫 藥費？我們的醫療保障是否不足？如有良好的醫療保障制度，我們大家是否 可 以活得安心一點 ’ 有溫情一些？二 、是甚麼趨促著改革自澳門特區政府委託美國梁氏顧問有限公司所作的《澳門衛生體制研究 與評估報告書》(以下簡稱報告書)諮詢文本推出後，澳門人對醫療保障改革的 討論於平地上出現了高峰。雖然有關醫療費用分擔的部份只是報告書中的一 小部份，但由於與市民大眾的生活息息相關，故成為城中熱門話題。而這一 輪的討論，像趨促著醫療保障制度改革，而事實上，對改革和改革速度的動 力 ，存在著正反兩面的因素。大致而言，推動力來自社會與政治方面’而阻 力主要在於經濟和文化方面。以下分述之：* 澳門社會保障學會理事長 ,南京大學社會學系博士研究生

(一）、推 動 力 :1 .政治方面：也可以說是政治經濟方面的因素。近年來醫療費用方面的 開支大幅增加，故政府產生「剎車」的念頭。特區政府成立不 久就聘請顧問公司為醫療體制把脈，目的當然是為改革醫療體 制 ，顧問公司的正式報告書於2001年 1 0月9 日公佈，就醫療 保障方面提出了共同分擔的建議，亦即使用醫療服務的市民， 有能力者應為自己的醫療問題承擔部分費用。有關研究報告既 已作出，政府看來將有所動作，只是看甚麼時候罷了。2 .社會方面：報告書公佈後，民間的聲音傾向認同醫療費用開支的確 對政府財政構成壓力，並認為現有的醫療保障方式對某些情 況是過於慷慨，故出現所謂「用者自付」的討論，認為這樣既 可減輕政府的財政壓力，亦會減低醫療服務的壓力和資源被 濫用的情況。儘管「用者自付」的說法，很快就被「能者自付」 所取代，但不論用甚麼字眼去概括，最終都是牽涉到變更現 行的做法。(二) 、阻 力 ：1 .經濟方面：雖然政府在醫療方面的預算開支在近年連年遞增，但同時 澳門的整體經濟環境亦陷低潮，如連續四年經濟負增長，而失 業率卻達近十多年的高峰，在此經濟不景，居民生活困難的時 候 ，政府一方面努力推出各種纾解民困的措施，如減稅、提供 有津貼的失業人士培訓、提高福利金等，若與此同時為改革醫 療保障而增加居民的負擔，實在與紆解民困的做法背道而驰， 事實上亦不宜在經濟困難時向市民加徵醫療保障費或其他增加 居民負擔的行動，以免居民產生怨意，更要避免因社會承受不 來而產生任何不良的惡果。2 .文化方面 :不熟悉澳門情況的人士可能會問：怎麼醫療保障改革與文 化有關呢？問題就在於長期以來居民已享受慣全民免費、由公 共機構提供的初級護理和部份人士享有免費醫療(包括住院和用 藥）。事實上除醫療服務外，由政府以至民間提供的很多文娛康

體和社會服務莫不如此，居民多已習慣享受「免費午餐」，若 突然「由鬆變緊」，居民出現不適應的情況是可想而知的，為 此 ，若真要推行「能者自付」式的醫療保障計劃，亦必須循序 漸進，逐步推行。三 、醫療保障改革的策略性考慮從上述對開展醫療保障改革的阻力和助力看，可簡單用以下一句話說 明 ，就是：「改是應該的，但不是馬上開始吧！而且還要照顧那些貧困的草 根階層。」回應這情況，若要推行醫療保障改革，就必須有策略上的安排， 為的是避免社會上出現承受不來的狀況，同時亦必須確保任何居民生病時都 能獲得恰當的醫療服務，為此，策略上應有以下安排：(一）、給予充裕的消化期在梁氏顧問報告公佈後所引起的一陣熱烈討論，如今可說經 已冷卻，但人們意識到醫療保障改革終有一曰來到。從特區政府 的角度，醫療保障的改革並非是優先要推行的醫療體制改革項 目，正因如此，不妨安排一段較長的諮詢期，而諮詢期的作用， 不軍止是吸納大眾的意見，同時亦是一教育過程，使居民更清晰 醫療保障制度完善的重要，亦同時間使居民逐漸接受改革這一現 實需要。(二）、制定一長期的政策這長期政策即分階段逐步推行的一個策略，如定十五年計 劃 ，每兩三年為一短期計劃階段，以利循序推行和定期檢討。而 它包含兩個主要目的，就是讓居民清楚改革的遠景和避免突然加 重居民的負擔。(三）、與社會保障制度作整體上考慮在醫療保障改革的討論開始之前，政府已在2001年及2002 年的施政報告中提出了檢討完善社會保障制度的說法，由於社會 保障制度面對的最大問題是收入來源相對支出逐步減少，有必要 擴大基金的收入來源，其中一種可能性就是增加受益人的供款， 假若社會保障和醫療保障改革都涉及居民供款的話，會否導致居 民「百上加斤」呢 ！同一時間，為避免居民出現難以承受的供款 壓力，醫療保障改革就應與社會保障改革一併考慮。

四 、醫療保障改革之原則及方向性建議以下我謹就醫療保障改革提出一些原則性建議：1.接受醫療的權利：要確保每一居民在生病時不會因為其經濟能力都能 得到恰當的診療；2 .承擔用者責任：居民也要為保障自身健康承擔責任，因此，有必要採 取保險的措施，由用者承擔一部份費用，當然，若採用公共醫療保險 形式時，供款水平應設有上、下限，以確保社會公平；3 .政府居中統籌：由政府透過政策執行和監督，確保醫療保障改革方案 的實施，最好由政府現有相關部門協調、統籌，以提高效率；4 .強制、全民執行：醫療保障乃面對全民健康，故最終目標應為全民。 在現有醫療保障的制度過度到供款式醫療保險，不妨先從勞動者入 手 ，並續步遍及全民，而供款式醫療保險更應是強制執行，方能達到 社會保障的目的；5 .即供即用：當供款式醫療保險實施後，供款者隨即得到基本醫療保 障 ，但由於供款額乃漸進式提高，受保項目可作適當界定；6 .強調互濟性質：基於抱穩健漸進式的改革，故起碼在未來十至十五 年 ，供款不會達到很高的水平，採取風險分擔是較為適宜的；7 .顧及社會的承受能力：任何方案應以循序漸進方式推行，避免一下子 擴大居民的財政負擔，這也回應到醫改報告中所謂「能者自付」的概 念 ；8 .減輕公共財政負擔：醫療保障改革的主因之一是醫療開支對政府財政 的壓力日大，不能因改革反而增加政府方面的負擔；9 .減低醫療保障被濫用：無限制的照顧容易被濫用和制造浪費，故應考 慮受保比例和範圍，以達既保障又不會被濫用的情況。10 .開源節流：上述的改革建議，傾向於開源問題，但若要穩健發展， 就既要開源，也要節流，而在控制成本上，又要確保服務水平，自必 然講求有效的管理。五 、結語醫療體制改革乃大勢所趙，但眾所周知任何改革都有其阻力和助力，消

除阻力增加助力是改革成功之道》至於在醫療保障改革方面，看來在政府眼 中並非最優先的部分，但改革亦屬在所難免，只是時間的問題。要在一項政策上取得共識，單在政府的層次肯定來得較易，只要高層一 聲令下。但民意往往促使政策制定要謹慎行事。作為民間社會’在此亦可發 揮自身優勢，就是對社會關心的問題，起率先倡導的作用，這方面未必與政 府的立場和運作相矛盾，因為經過了民間仔細的討論，其成果自可供政府在 制定政策時作參考，使政策更接近民情和民意。說回醫療保障改革問題，本文謹嘗試整理出一點策略性、原則和方向性 建議，至於具體的方案，涉及很多醫療技術與操作和計算醫療保障費用的精 算問題，這非我的專長。最終，只希望本文能引起本澳更多有關改革醫療保 障制度的思考和討論，就算達到了目的。附 錄 ：梁氏顧問有限公司所作的《澳門衛生體制研究與評估報告書》中 ，有關 醫療保障問題建議的擇錄參考文獻1 . 梁氏顧問有限公司，《澳門衛生體制研究與評估報告書〉 ，2001年2.A n to n io F .G o m es等 ，《澳門醫療衛生系統診斷與建議） ，澳門社會事務暨預算辦公室出 版 ，1999年3 . 查爾斯諾曼德、安塞爾維伯著，王 書 城 、楊 輝 主 審 . （社會健康保險計劃指導手冊），經 濟科學出版社，1996年4 . 梁浩材主編， 《國外健康保險制度》 ，北京醫科大學等出版，1992年5 . 陳智明主編，《醫院保險學概論》 . 海天出版社，1995年6 . 仇 雨 臨 、孫樹菡主編，《醫院保險》 ’ 中國人民大學出版社，2001年

〈 附 錄 〉衛生體制研究報告中「能者自付」問題探索鄧玉華 *在整份厚達277頁的《澳門衛生體制的研究與評估》報告書中，在 「能 者自付」的問題上著墨並不多，但郤是居民最關心的問題。以下讓我們探索 一下當中「奥秘」 。研究報告的由來特區政府成立後，官員們躊躇滿志，於 2000年以五佰五拾萬元的費用 聘請美國的梁氏顧問有限公司對澳門的衛生保健制度進行回顧和評估。在報 告書的序言(第七頁)中指出: 「澳門特別行政區的預算案中，其中一部份的預 算用於澳門的衛生保健，而且這一開支一直在增長。行政長官和社會文化司 司長已撥出很大一部份資金來確保澳門人的衛生保健質量。為了維護和改進 澳門市民未來的衛生保健制度的質量和持久性，有必要在先前奠定的、有關 提供整套衛生保健服務的基礎上作出評估。」經過長時間的研究、諮詢、整理、翻譯等工作，報告書終於2001年 10 月9 日正式出爐。同年12月 ，行政長官以批示形式(第276/2001號- --附件一) 宣報成立醫療改革諮詢委員會，以全面評估及檢討現行醫療體制，並研究改 革方案。報告書的内容報告書共分五章，分別是引言、研究報告的概述、過去、現狀和前景， 另有附件多份、報告當中共提出215點建議。針對「能者自付」問題，報告 書亦有提出一點方向性的建議：* 澳門社會保障學會理事長

1. 現時免費醫療的範圍首先，在第115頁介紹了政府和民辦醫院的免費醫療提供情況； 「仁伯爵综合醫院對下述人員提供免費的門診和住院護理，這些人包 括孕婦 ' 產婦、65歲或65歲以上的老人、10歲以下的兒童、初 、 高中學生、公務員、傳染病病人、癌症病人、精神病病人、貧困個 人和家庭、吸毒者和囚犯等。按照政府的資助計劃，鏡湖醫院對有資格享受的病人提供免費 初級和專科醫療衛生。鏡湖醫院按照自己的慈善計劃，為貧困的病 人提供有限的免費服務。除了由政府資助和慈善撥款提供的免費服 務外，鏡湖醫院是一家私立的服務收費醫院。」2 . 政府在醫療方面開支增長速在第 1 2 9至 1 3 3頁 ，指出近年政府在醫療方面的開支增幅很 大 。「自1 9 9 3年以來，人均衛生保健費用百分比一直在急劇增 加 ，而本澳生產總值增加百分比則相對低。這兩種背道而驰的趨勢 將會對衛生保健制度構成威脅。」當中以圖表列出由1993年至1999 年的開支演變情況，指出衛生開支佔政府總開支的百分比，由1993 年的5.47增至1999年的7 .4 2。(見附表一)而從附圖一中更容易看到 醫療方面的開支增長猛於人均政府開支和地區生產總值的增長。 (第 129-131 頁）(表一）1993-1999年期間人均衛生保健費用和人均政府開支增長百分比\ 項 目 年份\衛生保健總 開支政府總開支衛生保健同 總開支的百 分比總人口 人均衛生保 健費用人均 政府開支1993 569,869 10,419,983 5.47% 389,984 1,461 26,7191994 718,247 11,251,339 6.38% 403,570 1,780 27,8801995 850,896 15,468,382 5.50% 415,030 2,050 37,2711996 951,774 14,681,297 6.48% 415,850 2,289 35,3041997 1,049,377 14,240,687 7.37% 422,046 2,486 33,7421998 1,088,282 15,050,724 7.02% 430,549 2,528 36,0141999 1,234.707 16,636,176 7.42% 437,455 2,822 38,028

(圖一）在 1993-1999年期間人均衛生保健費用和人均政府開支增長百分比自從 1993年以來人均衛生保健費用百分比的增加 自從 1993年以來人均政府開支百分比的增加 ▲ - 自從 1993年以來本地區生產總增加百分比3.預見未來壓力更大在第 2 7 2 頁中 ，針對醫療成本增加，顧問公司估算至2009 年 ，衛生保健成本將增至3 7億 7 千多萬，亦即若維持現時增長速 度 ，增幅為2 0 6 % 。報告中並表示該數字未考慮增長迅速的6 5 歲 及以上的年齡組別人口。報告書接著就提到人口老化對醫療保健的壓力。在第274至275頁中指出：「本地區居民正在趨於老齡化。根據 美國的經驗，65歲以上的公民對衛生保健的需求是居民整體需求的 4倍 。因此我們可以預期衛生保健的成本會上升，因為供應成本更高 了，而且政府衛生保健服務已被更廣泛地接受，此外老齡化的居民 需求也增長了。所有這些需求增長必定會超過經濟的增長。」而「政 府已經表示要限制政府服務範圍，希望以此能使需求和本地生產總 值增長保持一致。」政府方面想降低成本，另一方面又想保持醫療服務的質素’報 告書中就提到限制醫療保健的範圍：「政府如果想繼續目前的服務 範圍和水平，就必須提高衛生保健系統的效率 ’ 減少未來的成本 ’ 或者尋找合理而負責的手段向處於晚年的人們’或者向那些要對自 己的健康問題負責的人們提供有限衛生服務。改進工作效率，一年

下來可以節減一筆錢，但並不能解決的由於需求增長帶來的成本增 長 。限制醫療保健的範圍是一種不受歡迎和困難的方法，儘管它在 理論上是有道理的。那些因為提供服務而獲益和那些因為接受服務 而獲益者對任何一種控制未來成本的方法都會反對。4 . 第 三 種 選 擇 ：成 本 分 攤 ，用者自付為延長現行制度可持續的第三種選擇涉及病人成本分攤。成本 分攤有兩個方面。一方面，它為政府增加收入，用來資助衛生保健 制度，另一方面 ’ 情況已表明 ’ 它可以減少服務需求。」文件中又提到服務被濫用和削減某些可有可無服務的可能性， 最終就帶出「用者自付」的問題。在第276頁中指出：「共同付款或費用分攤當然要考慮到病人的 經濟狀況，這樣就不至於在病人有必要接受治療時對他們設置障 礙 。作為接收病人進入醫療系統的一個環節，需要考慮病人的家庭 收入和資產，然後再決定共同付款的標準。獲得全免共同付費待遇 的病人必須接受衛生局最少每年一次的經濟狀況審核。而那些被要 求共同付款的病人如果其經濟狀況發生變化，應被允許隨時要求對 其經濟狀況進行審核。」最後，在報告書最後一頁就帶出若干有關繳付醫療費的建議，如 ：(212)擬定一份成本分攤或共同付費的建議。這項建議將向所有 經濟能力有限的居民提供健康服務，同時它不會拒絕提供必要的醫 療服務，也不會對社會健康造成影響。(213)對可任意選擇的醫療服務需擬定一份收費表。(214)對急救中心的病人進行評估，以確定非澳門特別行政區居 民看病以及那些車禍中受傷者接受治療都需要交費。為工傷病人看 病僱主要交費。(215)採取一種有益於健康人的公共政策，維持一個可持續的衛 生保健制度，是每個公民的責任，而不僅僅是政府的責任。預防比治療便宜得多。」結 語由於並非每位市民均有機會和時間詳閱整份報告書，對當中一些切身問

題未有足夠資料作討論基礎，本文謹將報告書中與醫療保障較有相關的内容 點出，以方便有興趣者更容易參與討論和表達意見，以集思廣益，使日後醫 療保障改革更具成效。

香港的醫療融資.模式限制下的挣扎馮可立 *有關醫療服務的社會保障，亦即醫療融資，是很棘手的大問題。棘手， 是因為它牽涉到醫療工業人員、政府與人民之間的三角關係’是一個政治經 濟問題，而非單純的服務素質及財政問題。醫療服務有幾個重要原則是需要考慮的，它們是：(一）公正性(equity):人人都可以得到公平的服務及就醫機會：(二 ) 可近性(access):人人都可以儘快與及在就近地區得到服務：(三）成本控制(costcontrol):人人都不應因為貧窮而得不到服務，政府 需要管理或控制醫療價格；(四）醫療素質的提升(quality): 包括設施、人力資源的運用、問責制度 的建立：(五）自由選擇(choice)：人人有權選擇醫生、有權決定應否接受某些試驗或服務。一 、醫療體制的政治經濟學在全世界層次來說，我們可以簡化地分三種醫療體制：自由市場與商營 保險體制、國民健康服務及公費醫療體制、公私型混合與社會保險體制 ( Roemer, 1991) 。三者各有優劣，但是它們同樣都面對一個問題：醫療工業 的膨脹及擴展所帶來的融資問題。在二十世紀初期，大多數的醫療服務都是由非牟利機構提供，醫護人 員並不屬於高薪職業，因此醫療費用並不暴漲起來。當時的醫療保險也比較 簡單，由一些自發的行會籌集工人的供款來平擔風險，聘請醫生看病也負擔 得來，所以僱主也願意提供醫療保險費。當時醫療保障的問題，主要是服務 及保險範圍不足’ 所以政府的政策任務是使更多人，尤其是低收入人士及家 屬 ，都可以得到醫療保險與基本的醫療服務。政府的目的，是使醫療服務全 民化，而手段大多是直接提供服務及財政資助（Ashford, 1986) 。* 昏港中文大學社會工作系副教授

但是在第一次大戰之後，市場開始進佔醫療服務，吞吃非牟利醫療機 構 ，使服務價格迅速上升》再者，醫務人員也成立工會，保護自己的利益 (Stacey, 1 9 8 8 )。醫療服務曰趨科學化、專業化、商品化、企業化，逐步成 為一個現代工業，成為資金的集中地，建立了醫護人員工業隊伍、藥品工 業 、醫療科技集團、醫療保險業的發展等，使醫療費用從戰後到現在短短的 數十年内，膨脹成天文數字（Martin, 1 9 9 0 )。例如英國在1982年的醫療支 出是150億英鎊，五年之後已升至250億英鎊，而美國亦從1960年至1989年 間健康醫療開支增長21倍 ，而國民生產總值只增長9 倍 。有些人認為，自由市場是最佳調節醫療融資的體制，它最大的優點是剌 激起醫療服務的素質改善，提供優質服務。美國是一個最有代表性的例子， 但是因為缺乏對競爭的調節，它產生了很多資源錯配問題，因而引起很多醫 療融資的負面效果。在供應及商品化方面，因為競爭劇烈，所以美國不少大 學的醫學院都收取相當高昂的學費，而不少醫生都要提高競爭力而放棄家庭 醫生的位置，以至目前有8 5% 的醫生有專科資格，普通科醫生由1970年佔 人口的17.3%跌到1994年的2 .9 % ，形成一方面專家過剩，另一方面家庭醫 療服務卻又停滯不前的現象。在商品企業化方面，美國的牟利醫院在1971年 佔的病床比例只是6.2% ，到了 1986年上升到1 3 % ，1990年達到19% (Martin, 1 9 9 0 )，而這些醫院的邊際利;聞在1980年代是15％ 至 30% ( Abramovitz, 1987)。在藥品供應方面，競爭更為激烈，必須講求包裝及廣告推銷，以至 有研究估計大約有2 0 % 藥品成本來自廣告開支（Santere，1996) 。在美國差 不多每一個醫生都要買「瀆職保險」 （malpractice insurance) ，保險金額不 斷提高。在 1996年 ，美國醫生協會（A M A )報 告 ，在一個一般診所的$183, 100成本中，大概有12% 是用在瀆職保險，服務者為了保護自己 ，不必要地 大量提供檢驗及治療品給病人，以至醫療成本不斷上脹。不單如此，瀆職保 險費極其高昂。在美國，平均醫療瀆職個案赔償從1975年的$420,000上升到 1986年的$2,000,000，保險公司不得已提高保費，使醫療保險額以倍數激增 ( Stiglitz, 1988) 。在這種情況下，保險公司很多都會通過擇優棄劣的「摘車 厘子行為」( cherry-picking behavior) 來選取風險低又利潤高的社群來投保， 而風險高的人必需要更高的保金才能受保。如此一來，服務的可近性及公平 性便因病者的收入低而受到很大的影響。有些人希望通過公費醫療制度，來保障全民獲得醫療服務。這個制度的 主要優點，是解決醫療服務的分配問題。它選取的原則，是公平性、成本控 制 、可近性，有一定的保障醫療素質，但缺乏自由選擇。嚴格來說，在這樣

的醫療體制下根本沒有自由交換的醫療經濟學，因為醫療服務的提供的經濟 交換誘因根本不存在，亦根本沒有「需求--供應 --價格」關係。因此醫療融 資問題基本上是財政問題，必須在控制浪費提高效率的情況下使市民醫療權 益得到保障。甚至有經濟學家說，微觀醫療經濟學對公費醫療制度的政策有 甚少影響（Jonsson, 1990) 。公費醫療的成本控制方法，是通過公共服務來 達成的。醫生是公務員，不會因為經濟誘因而濫收費用。而政府又因為是最 大的僱主及服務買家，所以在購買藥品、儀器、人手方面很大的議價優勢， 有利於控制成本。成本控制，主要是控制醫生不必要地提供服務及藥物。另 外 ，這個制度使到健康政策的計劃及執行，得到最大的發揮，使基層醫療、 社區照顧、醫院服務三者的分配相對上比較平均，不會導至頭重腳輕，本末 倒置 °這個體制的主要問題是它的公共性。如同一般的公共服務一樣，當醫療 服務成為了一項公共服務之後，它要面對的已不單是服務本身的問題，還牽 涉到服務的「公共」含義。服務策劃者須要處理市民所投訴有關服務的公平 性 ，可近性，公民問責性，與提供一定的服務水平等等的問題。這些問題， 在自由市場當中，是通過保險業用高昂的保險費用來監察及管理，而在公費 醫療模式中，是由政府的財政與行政機構來承擔。市場是一隻看不到的手， 透明度不高，所以責任的主體問題可以互相推委，但是政府卻是一個可以掌 握的公共實體，公眾的責任是政府的存在基礎，在面對公眾的責難下，政府 官員通常用官僚制度和程序來自保，所以這個體制的致命傷是官僚制度所產 生的效率問題。社會保險的醫療體制，可以說是自由市場體制與公費醫療這兩個極端之 中的灰色地帶，它包含不同的模式，但是大多數社會保險模式的國家都希望 對醫療價格作一些適度的調節，一方面保持自由選擇的權利，另一方面通過 一些社會基金進行再分配。有些政府比較強調自由原則的重要性，有些強調 再分配及社會公平，但它們都用一個強大的社會保險制度來調節醫療服務市 場的變化。有些國家是先從就業人口開始提供醫療保險，然後逐步擴展到全 民保險。有些國家保障所有類型的疾病，但要病者負責某些疾病的開支。有 些國家強調雙方供款，有些國家甚至提供第三者供款。有些國家將醫療素質 的監察交給專業組織，有些國家主動地干預及監察。混合模式體制的特點， 是希望將公平性、自由選擇、可近性、素質、成本控制等等的醫療服務原則 揉合在一起，達到一個整體的國内平衡。但是，它同樣面對其他模式所面對 的問題，就是醫療服務工業化、企業化、商品化。現在，醫療服務已經成為

一個國際工業，醫療科技、器材、藥品等的價格都不是國内制度可以控制 的 。二 、香港醫療融資面對的問題香港的醫療服務，採用了公費醫療的模式。這種情況，在香港這個高 度資本主義的社會來說，是一個很特殊的現象。在全港接近九千個醫生 中 ，大概有5,000人(55%)是在私營服務中執業。在一般的診所服務方面， 私營診所佔了85% ，公營診所只有15% ，聘請的醫生也只有二百人左右。 根據2001年的年報，在公立醫院服務中，有 4,222個醫生，19,746護 士 ， 4,400有關專業者、5,848服務助理、及 15,650行政及支援人員在工作。總 體人數達50,000人 。在病床方面，公共醫院佔了 93% (28,877張），住院率 是9 0% 左右。而私家醫院只佔7%(3，500張），住院率只有3 5 % 。在診金方 面 ，公立診所只需付$ 4 7，公立醫院住院費只是$ 6 8，其中包括了診治、撿 驗 、藥品的費用。在私營服務中，一般的診金由一百多元到二百多元不 等 ，在專科診所可能高達六百元至一千元，而在醫院的住院費由數萬元到 數十萬元不等》在 2001年 ，醫院管理局的總開支，是 303億元，其中有$280億是來自 政府的直接撥款，而在病人身上所收取的款項，只有7.53億元。在支出方 面 ，是300億 ，大概有三億元的盈餘。在政府的總開支2,400億當中，大概佔 12.5% 。這個比例看起來是沒有問題的。然而，香港政府正面臨嚴重的財政赤 字 。從2002年到2007年 ，它將會面對1，750億元赤字。在未來5 年 ，每年都 會出現逾400億元的持續性赤字。政府必須在未來5 年 ，每年平均進行350 億元的開源或節流新措施，方能在5年後達到收支平衡，填補連年的財赤巨洞 。01-02 02-03 03-04 04-05 05-06 06-07收入(億元） 1,740 2,270 2,240 2,340 2,480 2,610開支(億元） 2,400 2,630 2,770 2,840 2,950 2,090財政預算結餘(億元） -660 -150 -250 -150 •50 0財政儲備(億元） 3,690 3,550 3,300 3,150 3,090 3,090

了 °其實，香港在面對醫療融資的問題上，並不是今年才開始的。早在1985 年的史科特報告書，己提及在公費醫療制度之外，必須考慮建立一套社會保 險制度，以防止將來產生財赤問題。從 1985年到2001年的十六年間，有多 份報告書（臨時醫院管理局報告書, 1990 ；促進健康諮詢文件，1993 ；哈佛報 告書,1999 ；醫護改革諮詢文件,2001)，都提出不同類型的方案’來解決將來 的融資問題。不過，因為人口老化還未達到燃眉之急的地步，所以一直以 來 ，政府都只是聽聽意見，議而不決而已。在選取醫療融資的模式時，政府清晰地知道自由市場的禍害。在各份 文件中，政府都表達出對自由市場的不信任，知道任由市場放任，將會提 高社會的整體醫療開支。雖然政府的開支可以削減，但是羊毛出自羊身 上 ，病者是要承擔額外的費用。政府又對社會保險抱持懷疑的態度，因為 這是一個嶄新的制度，政府沒有把握做到將各種主要的原則，完善地整合 在一起。在 2001年的醫護改革諮詢文件中，特區政府以公費醫療為主導思想， 輔以小規模的支援方案(如耆康儲蓄、私營保險)等 ，可見政府比較重視公平 性 、可近性、成本控制的原則，不願作結構性的轉變。政府在醫療融資的問 題上，採取了節流為主，開源為次的策略，來達到以上的目的。但是，在今年二月的財政預算案中，財政赤字己達令人震驚的地步，在 醫療界也引起了很大的回響。目前湧現了不少建議，有的建議希望多些進行 公私分流，將公立醫院的病人引導到私營服務，如將公立醫院定位為只為貧 窮者服務，私營服務負責一般市民及中產階級；或是從病種的分類來分流， 公營服務只做基本的服務，如高經濟風險及意外，與及弱勢社群-而其他的 服務可分流到私營領域。有些甚至建議公立醫院只醫治急症者，將其他病人 引導至私營服務。更為甚者，有些建議政府用更長的輪候時間或低素質的服 務 ，將病人「引導」至私營醫療。在節流方面 ’ 醫管局面對的是一群憤怒的員工。二零零二年三月，150 名醫管局醫生向法庭入稟，要追討過去六年的超時工作補償。他們憤怒地表 示 ，過去這一段長時期，他們沒有法定假期，有時每天工作十至十四小時。 公營醫療服務的人力資源，已是捉襟見肘，引起極大的内部張力。如果再要 節流的話，服務量將會面對削減的可能，輪候時間亦將會延長。政府財政相當緊絀，使醫管局在節流方面的空間收窄，所以有些建議政醫 管 局 也 必 須 在 面 對 財 赤 的 情 況 下 ，用 開 源 節 流 的 措 施 ，來節省開支

府增加收費，以減低濫用的情況。急症室收費正在開展，本來免費的服務， 將會增至一百元。診所的收費將會增加，而住院費將會增加，由68元跳升至 100元 ，藥費亦從免費到十元。從收入來說，這些加費對醫管局只是杯水車 薪 ，在三百億元的開支中只能增加一億多元的收入。但是，對一些貧窮及低 收入人仕來說，加費只會引致他們的生計問題雪上加霜。香港的醫療融資問題，目前正是展開激烈辯論的階段，一切仍是在變化 之中。二 、總結香港政府在過去的十多年以來，在醫療融資問題上經歷了無數的辯論， 最終它維持了公費醫療的模式，堅持了公平、可近性、成本控制、素質管理 的優良原則。然而，這種堅持是要付出代價的。當政府的財政陷於困境時， 公營服務便要面對三個主要的挑戰。其一來自私營服務、其二是節流與及減 低浪費、其三是開源。在這個仍是變化中的問題上，醫療融資的政治經濟學亦成為了主要的分 析架構及工具。在面對私營服務時，公營醫療服務與私營服務產生政治上的 磨擦。在節流方面，公共醫療便要面對内部的矛盾及張力，與及服務素質下 降的可能。在開源方面，它要回應貧病群體的申訴。這個三角關係構成公費 醫療模式的張力，醫管局便是在這個模式下，蹣跚掙扎地、繼續堅持它的醫 療原則地前進。參考書目：Aaron, Henry J. (1991). Serious and Unstab le Cond ition F in a n c in g A m erican 's H ealth C are .Washington, D .C .: The Brookings Institution.Abramovitz, M im i (1987). "Privatizing Health Care: The Bottom L in e is Society Loss", The Nation, October 17，pp. 410-412.Abel-Sm ith, Brian. (1992). Cost Containm ent and New P rio ritie s in H ealth C a re : a study o f the European Com munity. Aldershot: Avebury.Ashford, D .E . & E .W . K e lly (1986). N ationalizing So c ia l Security in Europe and Am erica. London: JA I Press.

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建立精要健康指標體系： 健康保障發展的基石莫泰基 *1. 前言現時不同國家，國内不同省份，甚至不同城市都會發展出不同的健康的 保障制度。宏觀來說，可以區分全民健康服務（N H S )和醫療保險（H I) ； 細分也可區別不同N H S，如澳門已建立社區健康服務中心，而香港嘗試發展 地區健康模式；不同H I ，如美國用私營，加拿大則用公營。也有揉合NHS 及H I的混合式，如新加坡、或瑞典的疾病津貼基金。究竞那種制度孰優孰劣？不但每個健康和病人都會關注，決策者和商家 都會關注其經濟和社會效益，特別是醫療開支日益高漲。因此建立一個完善 的健康評估指標體系是急需的，WHO於2001年嘗試制訂了一大套健康指標 體系來量度世界各國醫療系統的表現及果效，並進行指數化及排名。很可 惜 ，為了簡化及兼顧各國有相同的調查數據，最後選出那些全球通用的指標 只能反映很表面的東西，影響其量度及排名的質素及信效。以香港為例， 1999年的哈佛醫療顧問研究報告書也是簡單選用這些指標，因而為香港醫療 制度作出良好評價。但從較細緻精要的指標如死亡率、發病率和入院率來 說 ，香港的健康政策果效是不公平和十分差勁的。而且，回顧過去半世紀，WHO似乎迴避不談那個制度較優勝，其背後 原因耐人尋味，有些說很難把不同體制歸類（見O E C D ，1 9 9 5 )，有些則說 W HO受醫療專業、服務組識、科技、葯業和保險集團等的影響和操縱，不 談制度優劣，有利他們推銷買點爭取顧問研究合約和產品銷售。但作為學者 研究人員，或負責任的政府及決策人士，必須掌握具體訊息，了解健康制度 運作果效，來不斷完善健康政策和服務，制訂資源分配的決策，甚或進行體 制改革。本文嘗試建立一精要健康指標體系，方便醫學官商民各界人士，評 估和監察健康體制改革發展。* 香港社會保障學會

2. 建立一個精要健康指標體系的準則和要求2 .1 首先必須依從健康政策宗旨和目標來出發；2 .2要有區別優劣的功效能力，否則無從談論評估和監察：2 .3 其次要精簡易明，讓全體民眾能明白，參與討論和評估；2 .4為了達到精簡易明，指標必須有針對性，必須限制數量，才能釘到 要害，精要地，扼要地 ’ 展示其區別的功力，2 .5同時，要有經濟效益，容易搜集資料數據，和可作跨地、跨國、甚 至跨文化性的政策比較。3. 健康政策宗旨和目標综合WHQ及多國文獻，和華人社會的健康文化和社會發展階段，建議 如下：3 .1以促進健康為本：3 .2以預防疾病為輔；3 .3以醫護復康為殿。4 . 可以創建「精要健康指標體系」如下4 .1健康狀況指標群；4 .2經濟效益指標群；4 .3徤康公義指標群；4 .4社會效益指標群。由於篇幅有限，本文只集中討論首兩個的指標群，並以客觀指標和生理 健康為主。5. 健康狀況指標群的組成和背後理念（見表1 )5.1指標群（一）生死指標群一般學者’包括W H O ，常用的生死指標包括預期壽命、婴兒死 亡率，近期更嘗試建立，無殘疾的預期壽命和整體死亡率更符合政 策性要求：簡明可比較，無須再花費搜集，又無針對性，反映人最 根本的健康要求生存權。反之，其他難達此要求。同時，也能反映 天災人禍、戰亂所做成的後果。

5.2指標群（二）醫護復康群有要求學者用兩周内的發病率、求診率或入院率來反映當地的 健康狀況。這 3 個指標有一定的好處，且易搜集數據，皆因求診及 入院多會被要求登記而能提供準確統計。但鑑於要精簡，建議選用 求診率，理由如下：( 1 ) 發病率多是靠自我報導，可能不屬醫學上的確實病例，故不適合 ；( 2 ) 入院率也不太可靠，因不少可因良好預防而減免，同時採用入 院率會受收院準則影響和在現時的發展中國家多受資源有限及 收費水平所影響；⑶故採用求診率較實在，因病人願花費去求診及經醫生證實屬醫 學上病例，其可靠性及穩定性是較強的。雖然這也會因診所及 醫護人員供應的可及性差異而影響，也算三者中較為可取而又 較易統計的。5.3指標 (三) 促健防病群一般可用多項包括:(A)健康知識(B)煙酒量和參與率(C)運動量次數 或時間度及(D)人際和家庭關係(HSMO，1996) ，本人建議採用每周健身 時間量，理由如下：( 1 ) 擁有健康知識，不一定會實踐出來，尤其是城市中人；( 2 ) 煙酒量是可用的，但一般國家不一定有定期統計，影響可比較 性 ：⑶人際和家庭關係較為主觀性，屬心理衛生方面，留待另文詳論 ，( 4 ) 運動量和次數不易量度，且統計質素不穩定。故用老弱殘疾也 可參與的每週健身時間量。6 . 經濟效益指標的組成和背後理念(見表2)6.1指標群(一)醫療開支狀況群經濟效益的一項主要考慮是投入多少資源。我們可參照一些醫 療經濟學家喜歡用的指標如：醫療總支出佔當地生產總值的比例； 公共醫療開支佔整體醫療開支比例；市民醫療開支佔其住戶總開支 的比例。這是較為直接了當，亦較為公眾接受的指標群。是W H O 常用的一套指標。

6.2指標群(二)醫療開支走勢群這是凸顯醫療開支狀況的變化，把上列3 個指標以時間序列 (TimeSeries)來展示其走勢，作為監管觀察其轉變趙勢，以便作出改 進和新措施的運行。6.3指標群(三)成本效益群這是指要達到健康政策目標，要花多少資源才能成功達致？會 否有浪費？會否有不足？會否有效率？等等問題都需成本效益計算 才能顯示出來。可以通過把健康狀況指標和經濟效益指標群(一)及(二)相比較，便可以測算效益程序。另一簡單方法是用總體人口去計 算人均醫療開支，來測看健康達標情況。7.初步應用香港的案例 上列兩項指標群的應用可參考下列幾個圖表：

表 1 不同國家和地區的醫療制度與健康指標公私營醫療 總支出佔 GDP (1996)醫療制度預期壽命 (1999)5 歲以下死亡率 (每千人）女(1999)男女 男美國 14.2% 醫療保險 79.7 73.8 8 8德國 10.5 醫療保險 80.1 73.7 5 6法國 9.6 醫療保險 83.6 74.9 5 7加拿大 9.2 醫療保險 81.1 75.0 6 7荷蘭 8.6 醫療保險 81.1 75.0 6 7澳洲 8.4 醫療保險 82.2 76.8 5 7奥地利 7.9 醫療保險 80.4 74.4 6 6比利時 7.9 醫療保險 81.3 74.5 6 9挪威 7.9 全民健康服務 82.1 75.1 5 6西班牙 7.8 全民健康服務 82.1 75.1 6 6瑞典 7.7 全民健康服務 81.9 77.1 4 5愛爾蘭 7.6 全民健康服務 78.3 73.3 6 7芬蘭 7.5 全民健康服務 80.7 73.4 4 5新西蘭 7.2 全民健康服務 79.3 73.9 7 9英國 6.9 全民健康服務 79.7 74.7 6 7丹麥 6.4 全民健康服務 78.1 72.9 6 7中國香港 4.3 全民健康服務 84.1* 78.2 ‘ 3.0* 3.4*新加坡 2.8 全民健康服務 80.8 75.1 3 4(*) 2001年 ：《香港人口推算 2001-2031年》香港統計署。資料來源：（世界衛生組織 2 001年報告書）W H O ，日内 瓦 。香港臨時立法會研究部《長遠醫療政策》1997年 ，表 1 。

表 2 不同國家和地區醫療制度與醫療支出變化公私營醫療總支出佔GDP 比例變化 1982-96醫療制度1982 1996美國 10.3% 14.2% +38% 醫療保險德國 8.6 10.5 +22 醫療保險法國 8.0 9.6 +20 醫療保險加拿大 8.4 9.2 +10 醫療保險荷蘭 8.4 8.6 +2 醫療保險澳洲 7.7 8.4 +9 醫療保險奥地利 8.0 7.9 -1 醫療保險比利時 7.4 7.9 +7 醫療保險挪威 6.8 7.9 +16 全民健康服務西班牙 6.0 7.8 +30 全民健康服務瑞典 9.6 7.7 -20 全民健康服務愛爾蘭 8.4 7.6 -10 全民健康服務芬蘭 6.8 7.5 +10 全民健康服務新西蘭 6.9 7.2 +4 全民健康服務英國 5.9 6.9 +17 全民健康服務丹麥 6.8 6.4 -6 全民健康服務中國香港 4.0(1990) 4.3 +8 全民健康服務新加坡 2.8%(1988) 2.8%(1997) +0 全民健康服務資料來源：OECD(1994)The Reform of Health Care System Paris ; O ECD Health Data1996.Quoted in Harvard Report (1999) ; Singapore (1998) M inistry of Health Annual Report，1997/98哈佛 專家小組《香港醫護改革》1999年

表 3 醫療保險與全民健康服務制的成本效益比較醫療保險制度的 8 個國家組均值全民健康服務制 的7 個國家組均 值5 歲以下兒童死亡(％) (1999年） 6.4 6.015歲至59歲人死亡率（1999年） 9.5 9.4預期壽命平均歲數 （1999年） 78.2 77.2國家醫療費用總開支佔國民生產總值(％)1.1980年至1996年的17年平均數 8.78% 7.29%2.1996年的軍年度平均數 9.6% 7.3%國家人均衛生支出(美元）1980年至1997年 18年平均數 1552美元 1123美元資料來源：O ECD (2000)Soc ia l Po licy Occasional Paper, O E C D .表4 .1 香港主要死因及其引致的死亡率的變化(1961至 1999)主要死因類別 死亡率(每十萬人計算） 99年較 71年99年較 81年1961 1971 1981 1991 1998 1999 培幅(％) 增幅(％)1.惡性腫瘤 72.0 104.7 127.1 153.5 160.9 163.3 +56% +29%2.心臟病 58.9 73.0 73.9 84.5 76.1 77.7 +6% +5%3.血管梗塞 44.2 43.4 62.7 52.3 49.6 51.9 +7% -17%4.各類肺炎肺癆 84.1 55.9 412 31.6 55.5 44.3 -21% +8%5.損傷及中毒 34.7 35.5 37.5 31.5 28.7 30.5 -14% +9%其他病因 297.5 188.1 139.6 145.2 120.8 129.0 — —全部病因 591.5 500.7 481.9 498.6 491.8 496.8 -1% +3%Note: S ince August 2000，the “Resident population” approach has been adopted in place o f the “extended de facto” approach for compiling population estimates and revised population fig- ures backdated to 1996 have been compiled, In this table, population -related figures for 1998 and 1999 have been revised accordingly.

表4.2 香港人口入院率(每千人)(1998-99)年齡組別 1989 年 10-12 月1991 年 7-9月1996 年 4-8月1999 年 9-11 月1989至9 5年 的增幅(％)1989至 99年 的增幅(％)0-4 27.7 人 35.4 人 50.7 人 57.6 人 +83.0 +107.95-14 7.7 8.3 12.0 17.0 +55.8 +120.815-24 11.2 10.7 13.7 20.2 +22.3 +80.425-34 24.2 27.3 28.8 31.9 +19.0 +31.835-44 17.2 17.5 28.5 30.8 +65.7 +79.145-54 18.6 18.8 31.6 33.3 +69.9 +79.055-64 28.0 29.9 38.9 46.7 +38.9 +63.265+ 50.7 47.3 66.7 99.0 +31.5 +95.3整體 20.8 人 22.0 人 30.4 人 37.8 人 +46.2 +81.7註 ：入院率基於此前六個月院方接納病人的數目 資料來源：Census and Statistics Department :(1) Report on Hospitalization Surveys, Ju ly 1996.⑵ Them atic Household Survey Report No.8 Dec 2000.從 2 表比較分析，我們可粗略作下列結論：(1 )香港應維持全民健康服務（NHS)制度；⑵香港健康狀況達國際水平但走勢惡劣；⑶香港醫療開支較低及醫療服務效益表面上尚好。對於上列小結已足夠推翻哈佛研究報告結論及展示未來政策研究領 域 ，同時亦可作為全球不同國家的比較，相對於WHO如2000年排名框架有 較深入的政策闡釋功能。6.小結本文創建的2類健康指標群，從理念上和初步應用上，顯示了它的狀況 描述、政策評估、國際比較和多角度的政策闡釋功能。總體來說，這樣的健 康指標體系構設值得進一步探討。

關於改進基本醫療保險 個人帳戶的設置和管理的設想施裕壬 *一 、醫療保險的根本宗旨是既要保障參保人的醫療需求（或充分就醫的權 利），又要避免或儘量減少醫療保險基金（或醫療衛生資源）的浪費》 這也是醫療保險必須遵循的基本原則。只要有一個方面不成功，醫療保 險就不能說是成功的》由於有限的醫療保險基金（或醫療衛生資源）同 無限的醫療需求（醫療需求具有無限擴張效應）之間的矛盾非常尖銳， 一百多年來，很多國家都致力於解決這一矛盾，但都沒有取得很成功的 經驗，因此，醫療保險成了世界性的同時也是世界級的難題。二 、從理論上講，全額基金制模式是體現醫療保險這個原則最理想的模式， 使醫療保險基金（或醫療衛生資源）的配置達到最優化，使真正有病的 人得到就醫，無病的人不應佔用有限的醫療保險基金（或醫療衛生資 源），但在實際上卻無法控制個人的就醫行為，特別是門診上的治療， 任何人都可能發生某種疾病（哪怕是很輕微的疾病或者是身體一時的不 適 ，有些是根本不需要用藥治療的）而去就診，任何醫生都不可能阻止 其就醫行為，因為有些急性病不及時治療可能發展成慢性病，輕病不及 時治療可能釀成重病。同時，在現實中，無病就醫，費用轉移等現象普 遍存在。在住院治療方面，當病人已經走到生命的盡頭，搶救已完全無 望的情況下還在使用昂貴的治療手段和藥物確實是一種很大的浪費’但 由於傳統的影響和倫理等方面的因素，中國在短期内還不可能推行安樂 死 。鑒於現實生活中，醫療費用的嚴重浪費現象，一個迫切的問題就是 需要進行制度上的創新，並建立費用控制機制和自我約束機制。三 、根據我國的具體國情，特別是經濟發展水平和各方面的承受能力的制 約 ，我國在建立新型的醫療保險制度過程中，引入了基本醫療保險的概 念 ，首先要考慮的是建立城鎮職工基本醫療保險制度，並把它作為醫療* 深圳市社會保險管理局

制度改革的重點，實行低水平，高覆蓋的策略，在此基礎上逐步建立健 全並完善多層次的醫療保障體系，進而再建立適合我國國情的農村勞動 者醫療保障制度。考慮到全額基金制模式在實際上的不可行性，我國創造了基本醫療 保險制度實行社會統籌（或社會共濟）與個人帳戶相結合的模式，個人 帳戶金用於門診治療，社會統籌基金主要用於住院治療(個人有一定比 例的自費率），門診慢性病較多的費用另有規定，建立起費用控制機制 和自我約束機制，在一定程度上減少了浪費，同時簡化了醫療保險的管 理 。四 、現行社會統籌（或社會共濟）同個人帳戶相結合的運作模式在醫療保險 實踐中暴露出不少問題：1 .經濟不發達地區分配到基本醫療保險個人帳戶上的資金很少，對門診 費用支付起不了什為作用，並相應削弱了有限的共濟基金對住院保險 的保障作用；2 .經濟較發達地區個人醫療帳戶上雖然分配有較多的資金，但很多慢性 病患者在門診就醫仍然不夠用，個人要自付較多的現金，負擔較重， 身體健康長期不去醫院的人個人帳戶根本不需用（深圳市從1996年7 月建立基本醫療個人帳戶以來，個人帳戶積累額達1 萬元以上的有 8000多人，1 .5萬元以上的有670多人，2 萬元以上的有25人）。這 種不管有病無病，年輕年老都要分配一部分資金（儘管比例不同）到 個人帳戶上的分配方法，使個人帳戶成為一種人人都享受的福利。無 病的人不需用，真正有病的人不夠用，造成事實上的不平等，也達反 了醫療保險的初衷和根本宗旨；3.不少地方開展基本醫療保險以來都有相當一部分人個人帳戶出現較大 的結餘，使醫療保險的現收現付製成了部分積累制(部分人的個人醫 療帳戶發生了部分積累，有的地方共濟基金也有相當大的積累），基 本醫療保險基金發生赤字固然不是好事，是醫療保險管理無能的表 現 ；但是出現大量積累同樣不是好事，是醫療保險管理無方的表現。 如果預測的基本醫療保險費的徵收和基金支付是合理的、準確的，在 管理中卻出現基金結餘過多，就壓抑了被保險人的基本醫療需求，同 時也是對定點醫療單位的償付不足，患者和定點醫療軍位都不會滿 意 。如果是測算不準確，費率過高，就應該調低費率，並建立起費率

的正常調整機制。基本醫療保險當年收費和其他收入形成的基金當年 不能使用，而留到今後若干年後使用是一種非常不明智的辦法，也是 很不經濟、很不合算的。因為醫療費用的上漲率遠遠高於工資的增長 率 ，更高於综合物價上漲率（深圳市每年的醫療費用上漲率至少在 15%以上），今年的1元錢放到兩三年後去支付醫療費用，可能只相 當於那時的0 .5元錢，10年以後就根本不值錢；4 .由於部分人的個人帳戶長期積累，資金沈澱下來，既不能用於非醫療 保險方面的支付，又不能用於投資增值，造成資金的間置而無法利 用 ，起碼是資金的使用效率很低。從某種意義上說也是資金的浪費；5 .由於現行運作模式要對醫療保險個人帳戶進行嚴格的管理，必須建立 龐大的電腦即時管理系統，管理成本相當高。如果改變一種管理方 式 ，不需要建立即時系統，節省下來的錢又可以解決很多人就醫的醫 療費用。深圳市的基本醫療保險，每年超封頂線的人數由過去的100 多人增加到今年的300多人，每年超封頂線的費用由200多萬元增加 目前的3000多萬元，可每年僅用於即時系統的維護費至少在500萬元 以 上（還不包括軟體的不斷開發升級，設備和其他費用），如果將這 筆費用節省下來，可以解決相當一部分人的超封頂線以上的費用。在 這方面，確實需要通過管理成本的核算和比較來選擇管理方式。五 、關於改進基本醫療保險個人帳戶設置和管理的構想1 .在經濟不發達地區，參保人不設置個人帳戶，徵收的基本醫療保險費 都進入社會統籌（或社會共濟）基金，全部用於醫療保險住院費用支 付 ，除慢性病患者在門診治療費用較大需適當補助外，門診費用一律 由個人自付。2 .在經濟較發達地區，實行社會統籌（或社會共濟）與個人帳戶相結合 的模式，但應降低個人帳戶的設置規模，減少進入個人帳戶的分配比 例 ，增加基本醫療保險共濟基金。深圳市已擬定《深圳市城鎮職工社 會醫療保險辦法》 ，分不同年齡檔次降低了個人帳戶的設置。3 5周 歲以下，用人單位（含財政和社會保險機構）繳費的30％ 進入個人 帳戶；35周歲以上到45周歲以下，用人單位缴費的40% 進入個人帳 戶 ：4 5周歲以上的在職參保人員，用人單位繳費的50% 進入個人帳 戶 ；退休人員，由用人軍位或社保機構繳費的6 0 % 進入個人帳戶。 如果從醫療保險的根本宗旨來考慮，這個比例還可以進一步降低》

3 .建立個人醫療帳戶調劑制度。門診就診個人帳戶不夠支付時，可先在 家庭成員之間調劑，家庭調劑仍不夠支付時，根據自願的原則，通過 協商簽訂協定的形式，從社會上個人帳戶結餘較多，又不經常使用的 參保人個人帳戶上調劑，由其家庭成員定期逐月償還，由社會保險機 構監督執行，按月扣除。4 .個人帳戶除留下一定額度的結餘外，其餘可作為基本醫療保險範圍内 的自付費用，也可以用於基本醫療保險之外的必須治療的個人自付專 案 ，逐步消化個人帳戶較多的結餘，提高基本醫療保險基金的使用效 率 。5 .建立門診慢性病患者准入制度，其超出個人帳戶部分的常規檢查，常 規治療和基本醫療保險目錄内用藥，絕大部分（比如9 0 % )由基本醫 療保險共濟基金支付，小部分（比如10% ) 由個人自付。非慢性病患 者或未經申請檢查確認者，門診治療實行個人帳戶包乾制，除門診特 殊檢查治療專案由基本醫療保險共濟基金支付大部分，個人支付小部 分外，切斷所有延伸到共濟基金的通道，社會保險機構對個人帳戶不 再嚴格監控，實行有投訴即查，無投訴不查的辦法，集中力量管好基 本醫療保險共濟基金，管好住院醫療保險，減少對定點醫療單位監管 的繁瑣事務，減輕對定點醫療單位監管的人力負擔。6 .由於門診上實行個人帳戶包乾制，（慢性病患者在門診上大部分已由 共濟基金支付），電腦管理資訊系統不再需要即時管理。將即時系統 改變為非即時系統，可 以節約大量投入，降低管理成本，提高資金的 使用效率。六 、認真研究和解決基本醫療保險基金平衡問題，遵循以支定收的籌資原則 ，以收定支、量入為出的支付原則和年度平衡、略有結餘的管理原則 ，建立靈活的費率調整機制，保持基本醫療保險基金的動態平衡。

深圳市醫療保險制度改革工作進展情況 及管理經驗黃貴權 *深圳市實施醫療保險制度改革十年，在費用結算和管理辦法等方面做了 一些工作，已逐步建立了一套適合深圳經濟發展狀況的基本醫療保險體系和 管理模式。在此對深圳市十年醫改情況做個總結，同時向其他兄弟城市學 習 ，借鑒有益的經驗，以便我們進一步解決好醫改工作中面臨的問題。一 、深圳市醫療保險制度改革工作進展情況(一）職工醫療保險制度改革的歷程我市職工醫療保險制度是1992年8 月開始建立的。近10年來 的改革是一個逐步深化不斷完善的發展過程’ 可分為三個階段：1 、探索起步階段經過約一年半的調研論證，我市於1992年8 月率先在全 國推出了職工醫療保險制度。醫療保險制度的實行，從根本 上打破了計劃經濟體制形成的公費、勞保醫療兩種制度、醫 療經費由單位分散管理、醫療費用實報實銷的舊模式，成立 了全市統一的管理機構--醫療保險管理局，組建了一支專業 管理隊伍，規範、均衡了參保職工的基本醫療待遇，實行了 醫療經費全市統籌，同時也改革了傳統的費用償付方式。經過一年的實踐，發現醫療保險費率偏高、費用控制機制 不健全等問題日益突出。市政府針對這些問題進行了認真的調 研分析。1994年上半年確定推出社會統籌與個人帳戶相結合的 醫療保險改革新方案。經過試點，取得了預期的效果。2 、综合改革階段1995年 8 月 ，市委、市政府作出進一步改革醫療保險管 理體制的決定，把隸屬于市衛生局的醫療保險局與隸屬於市* 深圳市社會保險管理局醫療保險處

勞動局的社會保險管理局合併成立新的市社會保險管理局， 變 “塊塊” 管理為 “條條” 管理，並把社保局工作人員納入 公務員管理。新組建的市社會保險管理局統一管理全市醫 療 、養老、工傷等社會保險，是政事合一的事業單位。新局組建後立即著手制定了《深圳市基本醫療保險深化 改革方案》。1996年5 月 ，市政府頒佈了《深圳市基本醫療 保險暫行規定》（深府[1996 ]122號 ，以下簡稱現行醫改方 案）。從 1996年 7 月1 日起在全市實施了 “統帳結合”的職 工基本醫療保險制度。3 、深化改革階段1999年 1 月以來，通過學習貫徹《國務院關於建立城鎮職工 基本醫療保險制度的決定》 ，我們對現行方案進行了改革完 善 ，同時以市政府出臺的醫療衛生體制改革方案為契機，不 斷推進我市職工醫療保險制度改革工作。(二）現行醫改方案的主要特點及其實施以來取得的成效從1996年7 月1 日起至現在，我市現行醫改方案已運行了 6年 多。總的來看，改革是成功的，運作正常，絕大多數參保職工滿 意 ，得到了有關部門和社會各界的積極配合和大力支持。1 、現行醫改方案的主要特點我市現行醫改方案對不同的參保物件採取三種保險形式： 一是具有深圳市常住戶口和藍印戶口的在職職工和退休 人員參加综合醫療保險（門診和住院）；二是具有深圳市暫 住戶口的勞務工參加住院醫療保險；三是離休人員和二等乙 級以上傷殘軍人參加特殊醫療保險。參加住院醫療保險的人 員不設個人帳戶，門診費用自理；參加特殊醫療保險的人員 也不設個人帳戶，其門診和住院醫療費用由統籌基金支付。综合醫療保險費率為職工月工資總額的9% ，其中財政 或用人單位繳交7 % ，職工本人繳交2% 。住院醫療保險費率 為本市上年度城鎮職工月平均工資的2 % ，由用人單位繳 交 。離退休人員的醫療保險費按其月離退休金的12% ，由財 政 ' 用人單位或養老保險統籌基金繳交。

財政或用人單位繳交的综合醫療保險費按不同年齡段分 別記入個人帳戶與統籌基金。45歲以下的，50% 記入個人帳 戶 、5 0 % 記入統籌基金；4 5周歲以上的，60% 記入個人帳 戶 、4 0 % 記入統籌基金。個人繳交的部分全部記入個人帳 戶 。還規定財政和用人單位應當為45周歲以上（截至1996年 6月底止）的在職及退休人員個人帳戶提供一次性啟動資金’ 初次參保時一次性注入個人帳戶》啟動資金的標準為：45周 歲以上在職職工為本人上年度工資總額的5% ，退休人員為 本人上年度退休金的10% ，這一規定有效保障了個人帳戶管 理辦法的平穩出臺，避免的老年參保人因個人帳戶無積累造 成的門診就醫困難。综合醫療保險個人帳戶只用於門診’統籌基金主要用於 支付住院費用。個人帳戶用完後，超額部分在市上年度職工 平均工資10%以内，全部由個人自理。超過本市上年度職工 平均工資10%以上部分，按其就診的一、二 、三級醫院分別 從統籌基金中給予報銷7 5 % 、7 0% 和 6 5 % 。另外，住院治 療後仍需要在門診繼續治療的惡性腫瘤的放、化療、嚴重腎 病的透析治療和腎移植後抗排斥治療的基本醫療費用，由統 篆基金支付。我市現行醫改方案醫療費用控制機制主要有以下幾點： 一是按上年度本市城鎮職工年平均工資的4 倍設定年度最高 支付限額即 “封頂線” （目前為9 .2萬元）；二是運用 “共付” 原理，對住院基本醫療費用、15種貴重藥品和門診大型設備 檢查治療專案，分別規定自付10% ( 退休人員5 % ) 、50% 和 2 0% 的比例；三是限定最高床位費支付標準（現為50元）； 四是實行了年度支付最高限額與連續參保年限掛鈎的辦法； 五是 1996年以來先後三次制定、修改醫療保險配套管理辦 法 ，特別是逐步完善了對定點醫療機構的量化考核辦法，考 核結果與年度償付總額的5 % 掛鈎。現行醫改方案注意了醫療照顧物件和離休、傷殘軍人醫 療待遇與以往政策的銜接。由我局牽頭與有關部門共同研 究 ，市政府頒發了《深圳市保健物件醫療費用管理辦法》（深 府[1997]309號）。同時，對少數參保職工超封頂線以上部分

的基本醫療費用，在沒有建立起補充醫療保險制度之前，暫 按 4 : 4 : 2 的比例，採取由統籌基金、參保單位和本人三方 分擔的過渡辦法。2 、現行醫改方案實施以來取得的成果 第一、減輕了財政和企業的負擔我市現行醫改方案大幅度下調了醫療保險費率，把原方 案財政預算單位的費率由9 .2%下調為7% ；把企業員工的综 合保險費率由8% 下調為7% ；把勞務工的住院保險費率由原 按本人月工資總額的8% 下調為按上年度職工月平均工資總 額的2 % 。這樣，使財政負擔減輕了 24% ，企業負擔減輕了 30%以上。與此同時，現行醫改方案規定參加综合醫療保險 的在職職工要按本人月工資總額2 % 繳費，不僅增加了職工 的費用意識，更重要的是體現了社會醫療保險由國家、參保 單位和職工個人三方共同承擔的基本原則。第二、迅速擴大了基本醫療保險覆蓋面1993至1995年 ，參保人數平均每年增長7 .3 8 % ，1995年 底只有16萬人。1996年7 月開始實施現行醫改方案，到當年 年底就淨增了 8 萬人，達到 2 4 萬餘人，比上年猛增了 52. 0 2 % 。到2002年 8 月 ，參保人已達119.77萬人，其中機關事 業單位參保人12.53萬人，企業參保人107.24萬人；參加综合 醫療保險62.35萬人，參加住院醫療保險57.25萬人，參加特 殊保險1685人 ，分別占總人數的52 .06%、47.80%及0.14% 。 第三、參保職工的基本醫療待遇得到了切實保障1997至2001年 ，共為參保職工提供門診醫療服務1516.22 萬人次，支付費用95330.77萬元；提供住院醫療服務14.2萬 人次，支付費用56564.42萬元；提供大型設備檢查治療服務 27888人次，支付費用2591.96萬元；醫療費用現金審核報銷 35216人次，支付費用19191.54萬元。同時，門診人次、門診 費用及門診次均費用平均每年遞增分別為43 .27%、44.4% 及 1.2% ；住院人次、住院費用及次均住院費用平均每年遞增分 別為45 .47%、59.26%及9.41% ；大型設備檢查治療人次、費 用及次均費用平均每年增長分別為38.38%、38.31及-0.45% 。 1997至2001年 ，综合醫療保險（含特殊醫療保險）門診

年人均就診次數分別為6 .2次 、6 .9次 ' 7 .5次 、8 .0次及11.6 次 ，次均費用分別為59.56元 、65.49元 、66.86元 、70.23元 及 62 .5 6元 。同期醫療保險人群住院率分別為40.3％ 、39. 1 % 、4 1 .6 % 、50.6%及51.52% ’ 次均住院費用分別為3304.2 元 、3395 元 、4243.93 元 、4631.13 元及 4668.34 元 。第四、遏制了醫療費用過快增長的勢頭1983至 1991年 ，我市市屬公費醫療年人均醫療費用平均 每年遞增2 4 .5 % 。1983年人均醫療費用122元 ，到 1991年增 長到876元 。1993年是我市實施醫改後的第一年，參保職工 年人均費用是377元 ，94和95年分別是586元和793元 。1993 至1995年 ，人年均醫療費用平均每年增長45.10% ，比過去公 費醫療年人均醫療費用的年均增長速度還高出2 0 .6個百分 點 。統計資料分析表明，同期參保人年平均門診人次明顯偏 高 ，1993和 1994年分別為12.4次和19.7次 ，1995年竟高達 25.7次 ，同期年人均門診費用分別為269元 、433元 、601元 ， 分別占當年人均醫療總費用的71 .35% 、73 .92%、75.86% ， 年人均門診費用平均每年增長竟達60.31% 。由於當時尚未建 立個人帳戶，門診醫療需求彈性大，門診過度消費是醫療費 用過快增長的一個重要原因。1996年 7 月開始實施 “統帳結合” 的醫改方案，至當年 年底，僅半年時間就取得了效果。當年人均門診次數從上年 度的25.7次下降到了 16.2次 ，年人均門診醫療費用也從上年 度的601元下降到了460元 ，年人均醫療總費用也從上年度的 793元下降到了559元 ，年人均門診費用和年人均醫療總費用 分別下降了 23.5%和 2 9 .5 % 。1997至2001年醫療保險年人均 醫療費用平均每年遞增9 .2 1 % ，至2001年醫療保險年人均醫 療費用為606元 ，其中综合醫療保險年人均醫療費用為1057. 3 1元 ，住院醫療保險年人均醫療費用為103.16元 。第五、醫療保險基金收支平衡、略有節餘我市實拖醫改近10年來每年都實現了收支平衡、略有節 餘的管理目標。自1996年7 月開始實施現行醫改方案以來， 強化了對供需雙方的制約機制，加強了保險費征繳和醫療費 用控制、管理工作的力度，增強了醫患雙方的費用意識，實

現了統籌基金和個人帳戶基金雙節餘。這些成果的取得，主要是靠狠抓擴面和提高基金到位 率 、配套管理到位、強化費用控制力度等综合措施。同時， 我市還具有人口年齡結構年輕、工資基數高和率先改革等有 利條件。第六、建立了即時聯網的電腦管理網路，實現管理服務社會化 1996年以來，在市政府的支援下建立並陸續擴大了以我 局電腦中心IBM AS/400、320小型機為主機，採用多種通訊 方式聯接各定點醫療單位的醫療保險資訊化服務網路。還利 用因特網技術组建了一個虛擬專用網，開發了醫療保險電 子商務中心系統的預定目標，各定點單位網點的電腦設備由 各單位自己購買、管理和維護，只需下發安全管理軟體即 “電子鑰匙” ，定點單位即可自行上網。目前 ，已即時連接定 點醫療單位服務網點有180個 ，其中市屬醫院網點26個 ，各 區屬醫院網點59個 ，各類門診部網點36個 ，社區健康服務中 心網點4 1個 ，定點藥店1 8家 。已經初步建成了 一個規模較 大 、技術領先的網路系統，不但為參保人就醫提供了方便的 服務，同時也為醫療保險業務管理提供了可靠的技術保障。 第七、我市職工醫療保險制度改革得到了醫療衛生系統和社 會各界的理解、認同和支援1997至2001年 ，參保職工年門診與住院人次每年平均增 長率分別為43.27%和 45.47% ，各醫療單位的收入也以不低 於20%的速度增長。顯然，醫療保險覆蓋面的迅速擴大並未 降低我市醫療單位收入的增長速度，增速已超過了省衛生主 管部門下達的16%與15%兩個年度的總量控制指標。醫療保 險制度改革不僅沒有影響我市醫療衛生事業發展，而且對醫 療服務的監督和對醫療費用過快增長的制約，還促進了醫療 衛生事業自身的管理與改革。為此，我市醫療保險改革得到 了衛生系統的大力支持。經過多年的磨合，定點醫院對醫療 保險改革從反對到認同、從開始理解到積極支援，社保機構 與定點醫院逐步形成了同舟共濟的關係。廣大參保職工對醫 療保險的支援率也逐年上升。

(三 ）堪續深化改革的具體措施根 據 《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的精神，結合我市現行醫改方案實施幾年來的實踐，經過認真分析 、反復論證，制定了繼續深化改革的幾項具體措施。1 、再次下調醫療保險費徵繳費率擬將住院醫療保險繳費率從現在的按上年度我市職工月 平均工資的2 % 下調至0.8% ，將综合醫療保險由財政或單位 繳交的保險費率，由現在的按本人工資總額的7% 下調至 6 % 。財政或用人軍位的費用負擔將大大減輕，這對改善深 圳的投資環境有很重要的作用。2 、調整個人帳卢和統籌基金的分配比例現行醫改方案規定，個人帳戶只用於門診醫療。由於門 診醫療需求彈性大，個人帳戶的過多積累勢必會漸漸淡化個 人費用意識，在供、需雙方的相互影響下形成門診醫療過度 消費趨勢，造成醫療保險費和衛生資源的浪費。综合醫療保 險參保職工平均每人年門診次數已從1997年的6 .2次增加到 了2001年的11.6次 。2001年综合醫療保險參保職工平均每人 用於門診醫療的費用是657元 ，約占當年人均醫療費用1057. 3 1元的62.14% 。個人帳戶分配比例偏高是個人帳戶積累過 多的一個直接原因。根據國家醫改方案“兩金” 分配比例的精神，從我市現 行醫改方案的實際出發，擬將參加综合醫療保險參保持人的 年齡段劃分和各年齡段個人帳戶的分配比例做如下調整：用 人單位和財政繳交的综合醫療保險費，不足35周歲的在職職 工30%計入個人帳戶，滿35歲不足45周歲的在職參保人40% 計入個人帳戶，4 5周歲以上的在職參保人50% 計入個人帳 戶 ，退休人員60%計入個人帳戶，個人繳交部分全部計入個 人帳戶。這樣調整後，增大了統籌基金的計入比例，提高了 統籌基金的抗風險能力。3 、調整個人帳戶的使用範圍增設個人帳戶最高積累限額，規定“個人帳戶積累額高 於本市上年度職工月平均工資兩個月以上部分可以用於支付

應由個人自付的醫療費用” 。這些費用包括：門診大型設備 檢查治療專案本應由個人自付的2 0 % 、使用 15種貴重藥品 本應由個人自付的50%費用、住院基本醫療費用本應由個人 自付的10% ( 退休5% ) ，以及應由個人自付的超基本醫療 床位費償付標準的部分費用。4 、總結定點藥店試點經驗，擴大定點藥店範圍深圳市定點醫療機構數量多、分佈廣，尤其是參保單位 所屬符合條件的門診部、衛生所（室）也納入了定點範圍（為 本單位的參保職工服務），所以整體定點醫療機構完全能滿 足參保人的就醫、配藥需要，因此深圳市的定點藥店的工作 一直以穩妥為原則，沒有迅速擴大定點範圍。而是採取不斷 總結經驗、逐步擴大試點範圍的方式，根據試點過程中發現 的問題逐步完善協定文本和管理辦法，目的是促使藥店同定 點醫院形成良性的競爭局面，避免出現不合理的用藥行為。5 、建立地方補充醫療保險等多層次的醫療保障體系我市對參保人超封頂線以上部分的費用一直採用過渡辦 法 ：按 4 : 4 : 2 比例由統籌基金、用人單位和患者本人分 擔 ’ 但是分擔的三方都感到有壓力。因此很有必要建立專項 基金，解決超過 “封頂線” 以上部分的醫療費用，從根本上 解決少數參保職工因患大病造成的經濟負擔，同時也減輕基 本醫療保險統籌基金的支付壓力。經過調查研究，擬出臺地 方補充醫療保險。凡是參加综合醫療保險的參保人，按繳費 基數的0 .5% 繳交，參加住院醫療保險的按繳費基數的0.2% 繳交。地方補充醫療保險基金主要用於支付超基本醫療保險 共濟基金支付最高限額的基本醫療費用、地方補充醫療保險 用藥目錄規定的藥品費用、地方補充醫療保險診療專案的費 用 ，這些專案的費用由地方補充醫療保險共濟基金支付 85% 。同時我們將建立公務員醫療補助、企業大病醫療保險 等 ，逐步形成多層次的醫療保障體系。6 、進一步強化醫療保險管理，修改完善配套管理辦法從強化管理機制著手，全面修改管理辦法和協議書，在完善對定點醫療單位醫療保險服務量化考核辦法、探索多種

結算方式、控制費用支出總量、進一步探索市外轉診管理辦 法 、減政放權後部分專案的管理機制等方面作深入的研究和 試點工作。7 、 完善資訊化管理系統，建立醫療保險統計資訊社會公告制度 醫療保險處與電腦中心正在進行建立“醫療保險診療專 案和藥品標準化管理資訊平臺” 的工作，使醫院的資訊系統 與我局的醫療保險管理系統介面，逐步實現從網路直接獲取 諸如處方藥品、病歷專案、費用明細等資訊，在此基礎上進 一步加強統計分析工作，為政策調整提供更科學的決策依 據 ，通過完善預警系統，提高醫療保險監管工作的質量和效 率 。在此基礎上，將定點醫院的費用、人次等增長的統計資 料 ，定期向社會公佈，發揮社會舆論對醫療費用過快增長的 監督作用。二 、深 圳市醫療保險管理工作 經 驗(一）建立了有自己特色的個人帳戶管理方法深圳市從1996年開始實行個人帳戶與統籌基金相結合的職工 基本醫療保險制度，結合深圳市的經濟發展水平，我們逐步建立 了一套有自己特色的個人帳戶管理模式。運作六年多來，取得了 較好的效果，體現出了建立個人帳戶強化參保人費用意識、引導 參保人樹立合理的醫療消費觀念、遏制醫療費用不合理增長的作 用 。個人帳戶管理方法的主要特點：一是個人帳戶不足時有條件的 進入共濟基金支付模式，即患慢性病需長期門診檢查、治療、用藥 的參保患者，其個人帳戶不夠使用時，年度内門診基本醫療費用自 付總額超過上年度本市城鎮職工年工資總額10%以上的，可以由共 濟基金報銷7 0 % ，自付總額在10%以内的個人負擔。二是對長期 門診放化療、門診透析、門診用抗排斥藥、門診治療丙肝用干擾素 的參保人，經審核後費用由統籌基金支付一定比例，有效解決了這 部分特困人群的醫療需求及經濟困難問題，充分體現了基本醫療保 險制度的保障作用。三是嚴格限定個人帳戶的支付範圍：個人帳戶 只能用於支付“三個目錄” 範圍内項目的費用，不能因為個人帳戶

有節餘而擴大支付範圍。四是嚴格監督和管理個人帳戶的使用情 況 ，定期或不定期的檢查定點醫療機構及定點藥店執行個人帳戶規 定的情況，對達規行為按協議書的條款處理。正是因為加強了對個人帳戶的管理，才能在確保共濟基金收 支平衡的同時有效保障參保人的門診醫療需求。( 二）建立了適應深圳市醫療衛生事業發展現狀的市外轉診管理辦法深圳是一個新興城市，醫療衛生事業正處於發展階段，不可 避免的存在大量有市外轉診要求的參保人。醫改十年我們嘗試了 不同的市外轉診管理辦法，無非是想既能保證轉診病人的合理要 求 ，同時也能保證共濟基金的合理支出。經過幾年的摸索，確定 了現行的市外轉診管理辦法，其主要特點為：一是確定3 家三甲 综合醫院和5 家市級專科醫院不能夠診斷或治療的病種目錄，對 患目錄内疾病的參保人，由醫院提出轉診申請，社保機構辦理轉 診手續，費用直接同社保機構結算。二是8 家定點醫院能夠診斷 和治療的疾病，由醫院確定是否轉診，費用由轉出醫院同病人結 算 ，社保機構按一個住院人次標準支付給醫院，超償付標準部分 由社保機構負擔6 0 % ，4 0 % 費用計入醫院住院總費用支付。這種市外轉診管理方式保障了確需轉診的參保人的醫療需 求 ，同時也避免了過去出現的病人不管是否需要隨意轉往外地就 醫的現象，事實上也遏制了隨意轉診造成的共濟基金的不合理支 出。(三）建 立 “每 100門 （急）診住院人次比率”控制指標我市主要的住院費用結算方式是按平均住院人次費用標準結 算 。這種結算方式操作簡便，但卻面臨如何控制住院人次的問 題 ，因為醫院可以通過降低入院標準增加住院人次以獲得更多的 費用補償，事實上也確實存在這種現象，參保人住院人次增長速 度遠遠高於參保人數增長速度與此有直接的關係，尤其是參加住 院保險的參保人因為只能在住院期間享受基本醫療保險待遇，醫 院就可能將本應在門診治療的患者轉入住院治療，這些行為都直 接影響到共濟基金的合理支出。經過幾年的實踐，我們確定建立各個定點醫院 “每 1 0 0門

( 急）診住院人次比率” 這一控制指標，制約醫院的不合理醫療行 為 ，並將這一指標與醫院的質量考核挂鈎。實踐證明，這一指標 確實起到了一定的制約作用，只是隨著參保人數的增加，需要逐 步調整每個定點醫院的標準，確保標準的合理，因為這一指標定 的偏高起不到制約作用，定的偏低會影響到醫院合理收治參保患 者入院，這直接影響到能否保障參保人的基本醫療保險待遇。為了進一步深化醫療保險改革，我們還在不斷進行各方面的 調研和試點，尤其是費用結算方式及相應的管理辦法，是我們關 注的重點。我們的努力是為了解決好“保障參保人的基本醫療需 求” 與 “確保基金合理支出” 這一對矛盾。

外來勞務工醫療保險：實踐和探索許小鵬 *我國正處在經濟和社會制度的雙重變遷過程中，前者是指從指令性計劃 經濟轉向社會主義市場經濟，後者是指從鄉村型農業社會轉向城市型工業社 會 。外來勞務工的大量出現，是我國社會經濟現代化進程中必然發生的現 象。據辜勝阻等人的估算，1997年 ，全國以農民為主要成分的流動人口數量 在 1- 1.2億人之間，甚至可能達到1 .4億人左右，並以約10% 的年遞增率增 長 。從人口普查資料可以明顯看出，中國已明顯形成了流動人口向東（南） 部沿海集中的態勢，尤其是以珠江三角洲為核心的廣東，以上海為中心的長 江三角洲地區，以北京、天津和途南為中心的環勃海地區，是吸引周邊地區 及至較遠區域流動人口的主要場所1。外來勞務工在促進社會經濟發展與繁 榮的同時，也滋生了破壞穩定的因素。外來勞務工的社會治安、計劃生育問 題 ，早已引起了有關政府部門的重視，學術界也已有了較為深入的理論探 討 ；外來勞務工的一些養老保險問題’已開始被一些地方政府納入社會保障 體系，但對外來勞務工的醫療保險問題，迄今為止尚未引起足夠的重視。深圳是我國大城市中外來勞務工問題最典型的城市。直至2000年底， 深圳年末常住人口432.94萬人中，戶籍人口只有124.93萬 ，佔常住人口的29. 8% ，暫住人口 308.01萬 ，佔常住人口的71 .14%。1980年到2000年的20年 間 ，戶籍人口的年平均增長率為6 .8 % ，暫住人員的年平均增長率為43. 8%2。正因為深圳外來勞務工的絕對數、占總人口比例、年平均增長率在全 國歷年都較高，深圳自1992年開始醫療保險改革之初，就把外來勞務工醫療 保險參保問題納入了政策視野，並採取 “摸著石頭一步一步過河”的漸進改 革道路，對外來勞務工實行了 “住院醫療保險” 政策。《國務院關於建立城 鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺後，按照國務院“中央確定原則，地 方分散決策” 的醫療保險改革思路，深圳又對外來勞務工“住院醫療保險” 政策進行了完善。10年外來勞務工醫療保險實踐中，深圳遇到了不少問題，* 深圳市社保局生育保險和統籌醫療處1 辜勝阻，等。人口流動與農村城鎮化戰略管理。華中理工大學出版社’ 20002 深圳市統計局編： 《深圳統計信息年鑒(2001)》 ， 中國統計出版社，2001

也取得了不少寶貴的經驗。直至2001年底，深圳已有56.33萬外來勞務工參 加了住院醫療保險。一 、深圳外來勞務工醫療保險的主要政策及及其評述1.參保深圳醫療保險分综合醫療保險、住院醫療保險和特殊醫療保險三 種 。深圳市内所有用人單位具有深圳市暫住戶口的職工，參加住院醫 療保險。2.基金籌集住院醫療保險費由用人單位按市上年度職工月平均工資的2% 繳 交 ，個人不負擔；用人單位按月繳交的住院醫療保險費’全部進入醫 療保險共濟基金，參加住院醫療保險的職工不建立個人帳戶。住院醫 療保險的共濟基金與综合醫療保險、特殊醫療保險的共濟基金合在一 起管理。3.享受待遇參加住院醫療保險的外來勞務工住院的基本醫療費用由共濟基金 支付9 0 % ，個人現金支付10% ；使用大型設備檢查治療時自付20 % 。門診基本醫療費用自理。住院醫療保險不設立起付線，但按外來 勞務工的連續參保年限時間長短設立若干檔次的支付封頂線。參保人 一個年度内最高支付限額為本市上年度城鎮職工年平均工資的4倍 。 以2001年度為例，具體的封頂線限頦標準為：A 、連續投保時間不滿半年，共濟基金支付的基本醫療費用最高 不超過4 萬元。B 、連續投保滿半年不滿一年，共濟基金支付的基本醫療費用最 高不超過6 萬 ；C 、連續投保滿一年不滿三年，共濟基金支付的基本醫療費用最 高不超過7 萬元；D 、連續投保滿三年及以上，共濟基金支付的基本醫療費用最高 不超過8 萬元。參保人本年度累計基本醫療費用分別超過其相應封頂線標準的， 在目前深圳市大病補充醫療保險方案尚未出臺情況下，超出部分的基 本醫療費用暫時採取4 : 4 : 2分攤辦法處理，即市社保局審核後由共

濟基金支付4 0 % ，參保人所在用人單位負擔40% ，參保人個人負擔 20% 。阿瑟 . 奥肯在其著名的《平等與效率》一書中認為，“每一個人， 不管他的個人品質和支付能力如何，當他面臨嚴重的疾病或營養不良 時 ，都應享受醫療照顧和食品。” 3我國《憲法》規定，“中華人民共 和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會 獲得物質幫助的權利。” 深圳的外來勞務工住院醫療保險政策，較好 地體現了保障人的基本生存權利的思想。2001年 ，深圳市參加住院醫 療保險的外來勞務工住院14026人次，共濟記帳4807.12萬元；現金報 銷1729人次，共濟記帳630.87萬元。深圳市外來勞務工住院醫療保險 政策有效保障了外來勞務工的基本醫療需求。從深圳市十年外來勞務工醫療保險制度的實踐效果來看，外來勞 務工住院醫療保險制度，不但改變了原來占常住人口相當高比例的外 來勞務工連基本醫療也得不到保障的局面，而且對建立社會主義市場 經濟體制下的現代企業制度起了重要作用。外來勞務工住院醫療保險 政策既有利於減輕企業的社會負擔，又有利於現代企業制度中勞動力 的合理流動；既增進了外來勞務工的健康水平，又促進了深圳的社會 穩定和經濟的發展。二 、深圳外來勞務工醫療保險實踐的一些有益經驗1.根據外來勞務工的“外來”特 點 ，採取了方便參保人的特殊政策深圳是個由2 0幾年前的邊陲小鎮發展起來的移民城市。這個經 濟相對發達的特區，每年都吸引著内地成千上萬的外來工、特別是年 輕 的 “打工仔” 、 “打工妹” 前來創業。2000年末，深圳常住人口 年齡構成中，0-14歲的佔15 .51%，15-59歲的占82 .82%，60歲以上 的占4.67% 4 。深圳常住人口的平均年齡尚不到29歲 ，在這樣一個以 年輕人為主的外來勞務工群體中，參保職工探親或出差、女職工回老 家分娩的情況極為普遍。探親出差期間住院費用、回内地分娩醫療費 用（深圳目前尚未實行計劃生育保險），必須在外來勞務工的醫療保3 阿 瑟 • 奥 肯 • 《平等與效率》 ’ 華夏出版社 ’ 王 奔 洲 譯 ，19994 深圳市統計局編：《深圳統計信息年鑒（2001 )》 ，中國統計出版社 ，2001

險政策範圍内考慮。深圳採取了方便參保人的特殊政策。外來勞務工 探親或出差期間發生的住院基本醫療費用，憑當地公立醫院的病歷或 病歷複印件、收款收據等有關資料可以審核報銷；女職工回内地分娩 前 ，不需預先到社保機構申請，分娩費用憑出院小結及疾病論斷證明 書審核報銷，報銷金額不超過深圳市同級專科醫院的費用標準。2.根據外來勞務工易“流動”的特點，採取不限定就診醫院、 “跳槽” 後不需更換醫療卡等措施外來勞務工參加住院醫療保險後，不限定就診醫院，可在全市有 住院條件的任一醫療保險約定醫院就診。這個政策大大方便了外來勞 務工 “流動” 後的就近就診。針對外來勞務工“流動”特點更為重要 的做法是，外來勞務工“跳槽” 亦即更換工作單位後，其醫療保險號 不變，不必到醫療保險機構更換醫療卡。用人單位經辦人員到社會保 險管理機構變更其電腦中的相關資訊，醫療卡即可照常使用》3.根據外來勞務工“逆選擇”參保的特點，強化監管措施由於外來勞務工年輕、患病率相對較低，外來勞務工群體易發生“逆 選擇” 參保現象。為了減少企業成本，一些以外來勞務工為主的企 業 ，千方百計不參加醫療保險，即使參保也只給年計相對較老職工或 本地戶籍職工參保。外來勞務工的“逆選擇” 參保現象，不但嚴重損 害外來勞務工本應享受的基本醫療權利，也使醫療保險的整體共濟能 力下降》為此，深圳採用了醫療保險年檢制度，即醫療保險管理機構 每年定期對用人單位參加醫療保險的情況進行年檢，合格的發給社會 保險年檢證。用人單位在工商行政管理部門辦理工商年檢手續時，在 勞動人事行政部門辦理用工、調工、調幹手續時，在住宅局辦理申請 購房手續時，應提供社會保險年檢證。為了強化監管措施，深圳市社 會保險管理機構還設立了 2 4小時值班的電話諮詢投訴中心。外來勞 務工可隨時投訴企業對自己權利的侵犯情況，參保後還可隨時查詢到 繳費情況》三 、深圳外來勞務工醫療保險政策中存在的問題及解決思路1.覆蓋面擴大及缴費比例調整問題2001年 ，深圳醫療保險參保總人數104.39萬人，其中外來勞務工住 院醫療保險參保人數56.33萬人，佔全部醫療保險參保人數的5 4 % 。從

這些資料比較可以看出，擴大外來勞務工參保覆蓋面是深圳醫療保險改 革的當務之急，而擴大覆蓋面的“瓶頸” 所在，顯然就是住院醫療保險 費的繳費率》住院醫療保險繳費率較高時，企業參保積極性不高。一方 面 ，外來勞務工群體平均年齡較低、患病率相對較低；另一方面，目前 醫療保險共濟基金略有節餘。政府有關部門已注意到了這種實際情況， 正在考慮降低外來勞務工的住院醫療保險繳費率，即將繳費率由按市上 年度職工月平均工資的2 % 降低到1 % ，以擴大其參保覆蓋面。2.不同地區流動後的繳費年限承認及共濟基金轉移問題流動是外來勞務工的主要特點之一。外來勞務工流動的範圍，既 可能是在深圳住院醫療保險統籌地區内，也可能是在這個統籌地區 外。實際情況表明，外來勞務工經常流動到深圳之外的其他珠江三角 洲地區，甚至全國各個地區。如果外來勞務工在深圳已有多年的醫療 保險繳費年限，他們流動到其他地區之後，其他地區能否承認其繳費 年限？甚至，用人單位替其繳納的共濟基金能否轉移？與之相反的情 況是，在其他地區參保的外來勞務工，流動到深圳後，其繳費年限在 深圳是否能得到承認？用人單位替其繳納的共濟基金能否轉入？有學 者認為，如果外來勞務工設立了醫療保險個人帳戶，個人帳戶應在全 國範圍内都可轉移；共濟醫療保險基金原則上不能轉移，但可考慮承 認其繳費年限5 。深圳尚未將此問題納入考慮範圍。3.外來勞務工能否參加综合醫療保險問題深圳醫療保險規定，用人單位具有深圳市常住戶口（含藍印戶 口）的在職職工和退休人員參加综合醫療保險，享受門診、住院醫療 保險待遇；暫住戶口職工只能參加住院醫療保險，享受住院醫療保險 待遇。現實情況是，許多外資企業、高科技企業的“白領”外來勞務 工 ，其經濟收入相當高，甚至高於深圳市戶籍職工的平均收入水平， 他們僅是“戶籍” 不在深圳而已》—些單位主動想為這些職工辦理综 合醫療，但因其 “戶籍” 關係，只能參加住院醫院。不少企業為此甚 至放棄住院醫療保險而主動轉投商業醫療保險。深圳已注意到了這個 問題。初步的解決方案是，用人單位在為外來勞務工辨理醫療保險參5 李迎生農民進城與擴大城市社會保障覆蓋面 ” ，載 《社會保障制度》2001年第 5 期

保手續時，採取用人單位自願原則，即以財務單獨核算的用人單位作 為一個參保單位元，參保軍位自己決定參加综合醫療保險或住院醫療 保險模式；參保單位元作出選擇後，該用人單位的外來勞務工必須全 員參加同一類的保險模式。4.封頂線及大病補助醫療保險問題目前深圳超出封頂線部分的基本醫療費用，採用了4 : 4 : 2分攤 辦法，這個分攤辦法對解決外來勞務工的大病醫療費用僅僅是個權宜 之計。分攤辦法要求用人單位在超封頂線後，還要負擔40% 的分攤費 用 ，這對於一些機關事業單位或大型企業的用人單位，問題尚有解決 的可能，但對於大部分用人單位，缺乏可操作性；二是外來勞務工在 超封頂線後（封頂線内的基本醫療費用要自付10% ) ，還要負擔超封 頂線部分的20%的分攤費用，這足以讓大部分外來勞務工東手無策。 如何解決外來勞務工超封頂線以上的基本醫療費用？解決的最好辦法 是建立大病補助醫療保險。對於外來勞務工，同樣應該建立完善的醫 療保障體系。深圳目前已經制定了面向全體參保職工（含外來勞務 工）的大病補助醫療保險方案，預計不久即可實施。2000年 ，深圳有302.34萬人辦理外來勞動力手續，比 1999年的 255.33萬人增加了 18.41% 6 。外來勞務工的絕對數量，在全國各大城 市都有增長的趨勢；同樣，在這些大城市，都存在解決外來勞務工基 本醫療保障的緊迫性問題。由於外來勞務工基本醫療保障問題有一定 的共性，許多城市在今後解決這個問題時，必然也會遇到深圳曾經面 臨的情況。希望深圳外來勞務工醫療保險的實踐和探索，對各地會有 一定的敗示。6 深圳市統計局編：《深圳統計信息年鑒（2001 )〉 ，中國統計出版社，2001

做好醫療保險工作，促進我市醫療事業 的發展周漢新王玉林 *醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，是黨和政府為民著想， 實現病有所醫的重大舉措。深圳市人民醫院從1992年 8 月1 日成為我市首批醫療保險定點醫院(以 下簡稱定點醫院)之一 ，也是我市第一家三級甲等醫院，現有定編床位970 張 ，正式職工1880人 ，2001年門診人次134萬 ’ 出院病人2.7萬人 ’ 手術9200 台。11年來，隨著我市醫療事業和醫療保險的健康發展，我院的醫保工作從 無到有，從小到大，也經歷了一個從逐漸了解、熟悉到全面掌握、協調發展 的歷史過程。現將我院11年來醫保工作的體會向諸位報告如下：一 、提高全院職工對醫保工作重要性的認識，是確保醫 保制度在我院順利實施的根本前提社會保障制度是人類文明進步的產物。十九世紀德國首先建立了社會養 老保險制度，通過立法使健康保險覆蓋了全國90%的人口，大大提高了德國 人的醫療水平和預期壽命。此後，歐美各國都相繼建立了醫療保險制度，構 建了比較完善的社會保障體系，促進了社會的發展。我國建國後在城鎮實行的是就業、醫療、養老都由企業一包到底的終 身制。十一屆三中全會以後，隨著改革開放和經濟體制改革的發展，我國已 由計劃經濟向社會主義市場經濟體制邁進。為了適應社會的發展，保障國計 民生，到90年代初，我國城鎮職工基本建立了個人帳戶與社會統籌相結合的 資金籌措模式，實現了基本醫療保險或大病統籌。深圳市自1992年8 月1 日開始實行公費醫療、勞保醫療一體化，全面 推行職工醫療保險制度。1996年7 月1 日開始實行“統帳結合”的醫保新制 度 。這一制度的實行極大地調動了全市職工參保的積極性，醫保基金實現了* 深圳市人民醫院

“收支平衡、略有結餘” ，逐步使我市醫保事業走上了健康發展的軌道，切 實保障了所有參保職工的基本醫療需求，遏制了醫療衛生資源的浪費，減輕 了企業和職工的寊擔，改善了我市的投資環境，為支持國企改革和維護社會 穩定起到了重要作用。醫療保險是與每位職工的切身利益息息相關的，隨著我國社會主義市場 經濟的發展，特別是加入W TO以後，市場競爭會曰益加劇，必須進一步完 善社會保障體系，合理有效地籌集和積累醫療保險基金，作為定點醫療機構 是醫保基金最終實現其價值的場所，也是體現黨和政府關心人民群眾疾苦， 實現病有所醫的機構。定點醫院與社會保險管理局應當相互理解，相互支 持 ，共同發展。二 、建立完善的組織管理機構，確保醫療保險制度順利實施我院1992年8 月1 日成立了醫療保險辦公室，在分管院長的領導下，由 財務科和醫務科共同負責，有2人專門負責醫療保險具體工作，制定各項規 章制度，規範醫務人員的醫療行為，宣傳國家、省 、市的醫療保險政策，審 核醫保病人市外轉診的住院費用，定期深入各臨床科室檢查醫保病人的住院 情況，防範達規事件的發生。如 2001年11月2 8 日，醫院制定了《關於防止 患者冒用他人醫療保險卡就診記帳的規定》，要求醫生在為持醫保卡就診的 患者看病或收入院時，必須核對醫保卡。入院時未帶醫保卡的患者，須先自 費 ，待拿來醫保卡，經核對無誤後，出具（住院病人更改收費類別通知單〉 到住院處更改付費方式。院醫保辦的工作人員每月至少一次深入臨床科室檢 查、核對醫保病人的醫保卡，如發現有人冒用他人醫保卡住院者，醫院將對 開具入院證的醫生及該科室進行經濟處罰。通過嚴格施行這項規定，我院已完全杜絕了冒用他人醫保卡住院的現象。三 、加強與社保局的瀵通，配合季度檢查醫療保險事業是全體深圳職工的共同事業，醫院與社保局最終的目標是 一致的，就是以最合理的開支. 最大限度地滿足參保職工的醫療保健需求， 為參保職工的徤康服務。在這樣的認識基礎上，醫院十分重視與社保局的交

流 、溝通。醫院經常派人到社保局舉報醫保工作情況，咨詢醫保政策，了解 我院醫保工作中存在的問題以便及時改正；社保局的各級領導也經常深入到 我院進行現場調研，了解情況，傾聽醫院的意見和建議，派出檢查小組，每 個季度對我院醫保情況作出評估，並將結果及時反饋給醫院。醫院虛心接受 各項檢查並不斷總結經驗，糾正達規，使醫院的醫保管理逐步規範化、治療 合理化、操作簡單化、運作程序化、用費最優化。四 、控制醫保費用增長，為實現醫保基金的收支平衡貢 獻力量醫保基金取之於職工，用之於職工，是全市職工病有所醫的根本保障。 因此，控制醫保費用增長，實現醫保基金的收支平衡是每個定點醫院義不容 辭的責任。為了將費用控制在市社保局規定的範圍内，今年我院專門制定不同科室 的平均費用標準，如產科3000元 ，腦外科15000元 ，超標準則給予處罰，同 時也要求因病施診，合理用藥，合理治療。不能因為費用問題一味節省而損 害參保職工的利益。經過宣傳講解，每位醫護人員均提高了認識，經過3個 月的運行，已收到明顯效果，初步遏制了醫療費用快速上漲的勢頭，已基本 達到社保局的要求。五 、提高醫療技術水平，減少市外轉診提高醫療技術水平，使參保職工生大病也能在本市得到診治，減少市外 診 ，也是控制醫療費用過快上漲的重要措施之一。我院建院5 3年 ，特別是近2 0年來，在市政府和市衛生局的正確領導 下 ，將提高醫療技術水平，向國内一流醫院邁進當作奮鬥目標，大力改善醫 院 “軟 、硬件” 條件。新病房大樓投入使用，C T 、M R I、直線加速器等各 種先進設備不斷設入臨床應用，還引進了包括64名醫學博士在内的大批高水 平的專業技術人才。通過幾年的磨合，已在臨床工作中發揮了巨大的作用。 先後成功開展了腎移植、骨髓移植、肝移植、心臟搭橋、心臟病介入診斷與 治療等複雜手術，腫瘤研究所可以進行各種腫瘤的化療、放療及生物治療，

這些原本都是要轉往省級醫院去診治的醫保患者目前都可以留在我院進行治 療 ，大大降低了社保局的轉診費用，同時也促進了我院醫療技術水平的提 高 。六 、進 一 步 改 進 醫保工作的幾點建議1.逐步加大按病種憒付的比重現行的償付辦法是按平均住院人次費用償付標準償付，只有極少 數病種如腎移植、心臟搭橋手術等是按病種付費。這一政策使大醫院 為醫保患者開展高難度手術後得不到相應的償付，有的還要申請較長 時間才能得到批准。目前，衛生部正在制訂有關不同級別手術在不同 醫院的准入制度，如果社保局預先制定一些較大型手術或國内外先進 的醫療技術的單病種償付標準，就可以鼓勵有條件的各大醫院積極開 展一些高難度的診治技術，最終獲益的還是廣大市民。因此建議實行 按平均住院人次費用償付和按病種償付相結合，逐步鼓勵大醫院開展 器官移植技術、微創外科技術、介入診療技術等新技術，以促進我市 醫療衛生事業的快速發展。2.加快建立補充醫療保險的步伐，滿足不同人群的需求市場經濟是法制經濟，其目標就是最大限度滿足不同層次的需 求 。目前我市的職工基本醫療保險，無論從覆蓋率、費用償付機制、 收支狀況都己走在全國的前列。但是，今年我市的人均G D P已經達到 5237美元，居國内各大城市之首。逐漸富裕起來的人們已不滿足于享 受基本醫療保險，他們在基本醫療保險之外還有更高的醫療保健需 求 。這就需要社會能提供超過基本醫療以外的服務，包括超基本用藥 目錄的用藥，超基本診療項目的診治，這些超基本醫保範圍的需求可 以通過補充醫療保險加以解決。3.逐步下放特殊檢查審批的權力，為參保職工創造良好的就醫條件現行醫保政策規定醫保病人門診做C T 、M R I等特殊檢查需到社保局審批，但從實行的情況看，凡是醫院特別是幾家大醫院提出的檢 查申請幾乎100%能通過審批，因此，下放特殊檢查審批的權可以大 大地方便病人。4.醫療保險除了注重對參保人的疾病診治之外，還應注重對疾病的預防“預防為主” 是我國衛生工作的基本方針，從長遠的觀點來看，

也是控制疾病、減少醫保費用支出的最有效途徑。現行的醫保制度主 要是注重如何對醫療機構合理償付，而很少介入對疾病的預防工作。 實際上有很多常見病多發病如高血壓病等只要搞好預防工作，讓高血 壓病患者明白“終生治療” 的重要性，就可以用很少的醫療費用，控 制高血壓病的繼續發展，從而大幅度降低高血壓病引起的一系列嚴重 併發症，最終減少醫保費用的支出。總之，我院作為定點醫院11年來的經驗表明，醫療保險對促進 社會發展、社會穩定和醫療技術水平的提高都有十分重要的作用，應 引起全社會的高度重視和大力支持。同時我們也應不斷學習和借鑒發 達國家的先進經驗和技術，使我國的醫療保險事業更加健康地發展。

珠海市基本醫療保險費用支付制度的淺析黃 文 頡 王 霞 •醫療保險制度的基本内容是處理醫療保險基金與參保人員和醫藥機構三 者之間的關係，而這種關係的核心，是如何補償參保人員的醫療費用支出， 如何補償醫藥機構為參保人員提供醫療服務所耗費的資源，這種補償是通過 向參保人員或醫藥機構結算醫療費用實現的。基本醫療保險的原則是既能保 證職工獲得基本的醫療保障，又能有效地減少和杜絕浪費，合理利用醫療衛 生資源，提高效益和保障水平。支付制度的改革和完善，不僅是實現醫療保 險基本職能的手段，也是實現醫療保險基本原則的關鍵。在我市實行基本醫 療保險制度後，結合當地的實際情況，我們在實踐中不斷探索醫療保險醫療 費用的支付方式，逐漸形成一套較為完善和合理的支付制度。一 、珠海市醫療保險醫療費用支付制度的動態發展我市的醫療保險於1998年1 月1 日正式啟動，基金徵繳比例為職工繳費 工資的9 % ，其中單位繳納7 % ，個人繳納2 % ，退休人員不缴費。當時認 為 ：1 、珠海是人員結構較為年輕的城市，離退休人員偏少，疾病的發病率 偏低；2 、先啟動機關、事業單位，以保證基金徵繳到位和有利於推動醫療 保險的覆蓋；3 ' 個人帳戶沒有積累。因而採用了 “統帳結合” 、住院直接 分段報銷的支付制度。在這制度運行一年後，我們發現“統帳結合”的模式 易出現新的“公費醫療大鍋飯” 的弊端；住院的模式易使醫生有誘導病人住 院的傾向，而使住院率上升，導致醫保統籌基金不合理支出增大等問題。分 析其中的原因，一是醫療費用的付費方式缺乏對參保人員的制約，二是對醫 療機構的管理力度不夠。因此，根據國家和省有關政策規定，我們在實踐中 不斷調整，初步形成一套較易操作、醫療機構接受和參保人員歡迎的醫療保 險醫療費用支付制度。* 廣東省珠海市社會保險基金管理中心

二 、珠海市現行的基本醫療保險費用支付方式(一）、門診醫療費用的支付1 、個人帳戶主要用於日常疾病門診就醫消費，不足時用現金支 付的基本醫療費通常不能進入醫保統籌基金報銷，但可以從 以後的個人帳戶餘額中沖兑：2 、部分門診高額醫療費用可進入醫保統籌基金按一定比例報 銷 。報銷範圍是用特殊病種和特殊醫療專案來確定的，並隨 醫療技術的發展和醫保統籌基金的承受能力而調整（見附表 1 、附表2 ) 。3 、制定該報銷範圍的主要原則為：( 1 ) 惡性疾病患者；( 2 ) 需長期服藥治療的；( 3 ) 年度門診就醫基本醫療費用超過3000元以上的（不含個 人帳戶支付的費用） ；( 4 ) 特殊治療一次性費用較大的（如超過1000元以上）。(二）、住院醫療費用的支付這是影響醫保統籌基金收支平衡的關鍵。在住院總費用 中 ，除扣起付標準和年度費用封頂外，主要的支付方式有以下 幾種。1 、按平均定額標準支付這是我市醫療保險費用支付的最主要方式，平均定額結 算標準是以本市同級同類醫院前2年成年人（剔除產科疾病 患者)實際發生的出院者平均住院費用為基數，結合醫院等 級 、物價指數變動、醫療收費標準調整、醫院收入的總量控 制指標等有關影響因素，通過測算而定的，一般每年調整一 次 》四年來我市按平均定額標準結算支付的費用約占醫保統 驀基金支出的60% 。2 、按專項定額標準支付實際上是按病種付費的方式，為了減輕管理成本，選擇 按專項定額標準支付的病種原則是：該病種住院費用較高， 治療方式較為統一，人次費用相對穩定。我市按專項定額標 準支付的病種由少到多，目前共有15種 （見附表3 ) ，其支 付的費用約佔醫保統籌基金支出的10% 。

附 表 1 : 珠 海 市 1999年門診報銷病種目錄及最高支付限額病 種 報銷比例 最 高 支付限額慢性阻塞性肺氣腫並感染肺 心 病 、風 心 病 ’心肌病和心肌炎等合併 心功能不全或心律失常冠心病 (反復心絞痛或心肌梗塞）中額費用病種高血壓病 2 期以上 (含 2 期）慢性腎炎慢性腎功能衰竭子宮内膜異位症 在 職 職 工 50% 5 5 0 0 元 (含個腦 血 管 病 ：腦 出 血 、腦 栓 塞 、腦血栓形成 退 休 職 工 60% 人帳戶支付和糖尿病 個人自付費用）慢性活動型肝炎肝硬化系統性紅斑狼瘡精神分裂症肌萎縮側索硬化用南 惡性腫瘤 在 職 職 工 80% 9000 元病額 白血病骨髓移植術後第一年 退 休職 工 85% 50000 元種費 腎移植術後 55000 元專項震波碎石 在 職 職 工 50% 退 休 職 工 60%不封頂治療直線加速器放療 在 職 職 工 75% 退 休 職 工 80%

附 表 2 : 珠 海 市 2001年門診報銷病種目錄及最高支付限額病 種 報銷比例 最高支付限額結核病 (活動型）慢性阻塞性肺氣腫並感染肺 心 病 、風 心 病 、心肌病及心肌炎等合併心 功能不全或心律失常过 心 病 （反 復心 絞痛或心肌梗塞）高 血壓病 2 期 以 上 （含 2 期 ）慢 性 腎 功 能 衰 竭 、慢性腎炎子宮内膜異位症中 腦 血 管 病 ：腦 出 血 、腦 血 栓 形 成 、腦梗塞額 糖尿病費 慢性活動型肝炎用 肝硬化 5 5 0 0元(患有兩病 潰瘍性結腸炎 在 職 職 工 50% 種 病 種 的 限額種 精神分裂症 退 休 職 工 60％ 為 7 _ 元 ，不肌萎縮側索硬化 含 個 人 帳 戶 支系統性紅斑狼瘡 付的費用）類風濕性關節炎痛風多發性肌炎多發性硬化重症肌無力震顏麻癖用高 各種惡性腫瘤 11000 元病額 白血病骨髓移植術後第一年 在 職 職 工 80% 50000 元種費 腎移植術後 退 休職 工 85% 55000 元治專療項震 波 碎 石 、直線加速器放療X - 刀 、r - 刀在 職 職 工 75% 退 休 職 工 80%不封頂

附 表 3 : 珠 海 市 1998~ 2001年按專項定額標準支付的病種年度 專項定額的病種 數量1998 年 重 度 燒 傷 、人 工 關 節 安 裝 、血 液 透 析 （按 平均 人 次費用結算） 31999 年 腦 出 血 、惡 性 腫 瘤 手 術 根 治 和 化 療 、白 血 病 化 療 期 、人工晶體置換術 72000 年 介 入 治 療 、人 工 晶 體 置 換 術 （超 聲 乳化） 、冠 脈 造 影 、安裝起搏器 112001 年 角 膜 移 植 術 、腔 鏡 手 術 、椎 骨 融 合 術 、腎 移 植 術 、血 液 透 析 （按每人 每月平均定額標準結算）15〔注 〕後一年的專項定額的病種是在前一年的基礎上新增加的，血透結算方式作了調整。3 、按服務專案付費這是一種典型的後付制支付方式。根據我市的實際情 況 ，主要用於以下五方面：( 1 ) 市外轉診住院的醫療費用；( 2 ) 異地定居或工作人員在當地定點醫療機構住院發生的醫 療費用；( 3 ) 市外探親、出差、旅遊期間發生的急診住院醫療費用；( 4 ) 市内住院不滿24小時的（搶救死亡患者除外），或住院 不滿4 8小時自動出院的醫療費用；( 5 ) 市内定點醫院上年度收治參保患者少於24人次，其本 年度參保人員住院所發生的醫療費用。制定按服務專案付費的主要原則為：該部分住院費用波 動範圍大：收治患者例數過少的醫院測算平均定額標準不易 準 確 ；整體醫療費用的支付只占醫保統籌基金支出的小部 分 。4 、市内住院他院檢查治療費用的支付實際上也是按服務專案付費的一種，但它不是一個住院 人次總醫療費用按服務專案付費 ' ’而是人次住院總費用中 單項檢查或治療按服務專案付費。這主要是各區定點醫療機 構醫療服務水平不均衡所致，即參保患者住院時’由於病情 需要做某項檢查或治療而該院沒有條件進行的’經社保經辦 機構核准後，該服務專案的醫療費單獨報銷，不含在本次

定額標準結算中。5 、生育合併醫療保險費用的支付生育保險與醫療保險是兩個不同的險種，基金分別核 算 ，但在生育過程中常合併醫療疾病的發生。因此，我們在 付費方面做了規定：因生育問題住院的，醫保統籌基金不予 支付；生育合併醫療疾病住院的，在剔除生育保險方面費用 後 ，按醫療保險的規定給予報銷。6 、新專案、新技術費用的支付所謂的新專案、新技術是指在基本醫療保險支付範圍 内，當年測算不含定額内的、新開展的，並經社保經辦機構 核准的治療專案。這部分費用當年單獨結算，次年起納入定 額標準内，不再另行結算，但適當提高個人自付比例（我市 新專案新技術醫療費個人須自付20% ) 。7 、門診實施心肺腦復蘇搶救費用的支付該項付費方式實際上是一種特殊的專項定額結算方式。 具體結算標準為：搶救時間在6 小時以内的，按 2000元標 準 、住院報銷比例結算：搶救時間在6小時以上的，24小時 以内的，增付該院住院平均定額的1/2 ；搶救時間在24小時 以上的，再增付該院住院平均定額的1 /2，患者需支付住院 起付標準；如超過3天以上仍因病情不能轉入住院的，可視 情況給予合理補償。8 、部分自費費用不納入定額標準内結算由於我市的原定額標準結算包含患者住院期間總費用， 有些經濟條件較好的參保人員願意使用一些進口藥品、住高 級病房等受到限制。隨著我市醫療保險的順利推進，我們逐 步將部分自費費用放開，目前不納入定額標準内結算的有： 超床位費、鎮痛泵、心肌梗塞時使用的進口溶栓自費藥。9 、定額外材料費用的支付隨著醫療技術水平的發展，我市的定點醫療機構開展了 内窺鏡手術、器官置換手術等，因而涉及貴重材料費的支付 問題。考慮這部分材料費價格波動大，有國產的、進口的， 而且不同產家生產的醫用材料價格差別很大，易造成定額標 準不合理。因此，從2001年起我市將一次性貴重材料費（大

於3000元以上），列項為定額外材料費統籌支付，按月與定 點醫院結算。1 0 、年度質量保證金和超支費用補償的支付主要是通過每年對各定點醫療機構進行考核檢查，根據 考核結果決定質量保證金返還比例，並結合醫保統籌基金節 餘情況，對超支費用給予合理補償。醫保統籌基金總支付流程簡圖如下：三 、分析與評價珠海市職工醫療保險醫療費用的支付方式在一定時期内是動態變化、不斷 調整的。在總量控制的情況下，為了避免單一支付方式存在的問題，混合使用 了各種支付方式，實際上形成了一種以預付制為主，後付制為輔的複合化的支 付方式。淺析我市基本醫療保險醫療費用支付制度，主要有以下幾個特點：(一）樹立醫療服務的整體觀點，整合門診和住院醫療服務從醫療服務的整體來分析，門診醫療和住院醫療是醫療服 務的有機組成部分，兩者之間存在著一定的替代性和銜接性， 醫療機構既可以提供住院服務，也可以提供門診服務。因此， 我們採用了住院起付標準、建立醫保個人帳戶和制定了門診報 銷病種目錄，避免門診和住院醫療保險支付方式的不平衡》參 保者輕病就醫的醫療費從醫保個人帳戶中支付：長期服藥的慢 性病患者門診醫療費進入統籌報銷：大病或急重病住院費用按 住院結算方式支付。這樣在一定程度上防止輕病住院或門診服 務住院化，造成的醫療服務效率低下和醫保統籌基金不合理支 出增加》

( 二）根據醫療服務專案的特點和服務物件的不同，實施不同支付方式 的組合簡單來說，珠海市醫療保險住院醫療費用的支付方式分兩 類 ：按定額標準結算和按服務專案付費，前者適合市内住院患 者 ，後者用於市外轉診、急診和異地工作或定居參保人員住院報 銷 。在此基礎上，將定額標準細化 ’ 分為平均定額和專項定額； 將按專案付費的範圍適當擴大，增加新專案新技術付費、市内住 院他院檢查治療費用的支付、定額外材料費統籌支付、門急診心 肺腦復蘇搶救費用的支付、鎮級衛生院住院患者醫療費按醫療服 務專案付費等，這種複合式的支付方式，是我市醫療保險制度良 好運行的保障。在 “總量控制 ' 結構調整” 的基礎上，我們逐年 增加專項定額的病種，既促進了醫療機構開展新業務的積極性， 提高我市的醫療水平，也方便我市參保職工就醫，為更好解除患 者痛苦創造條件。門急診心肺腦復蘇搶救費用的支付方式主要體 現了醫保政策對急重病搶救患者傾斜，使參保人員能得到及時的 搶救，而不需先繳費取藥、再搶救，這項付費方式受到醫院和參 保人員的高度評價。值得一提的是，我們將一次性貴重材料費列 為定額外材料費統籌支付，將收治參保患者例數過少的醫院由按 定額結算改為按服務專案付費，使定額標準相對恒定和準確，既 兼顧了定點醫療機構的利益，又能在一定程度上防止醫療服務提 供不足和費用支出向參保個人負擔轉移。(三）針對醫療保險锈療費用的各種支付方式，完善對定點醫療機構 的控制措施由於我市醫療保險醫療費用的支付方式主要是按服務單元付 費 ，因而也存在與其相應的弊病，如支付總額與醫療機構提供的 服務人（次）數成正比，易剌激醫療機構分解住院人次；由於支 付標準固定，易使醫療機構減少提供必要醫療服務，推諉病者。 因此，我們制定了一系列的管理措施，規範定點醫療機構的操 作 。1 、制定年度《珠海市職工醫療保險定點醫療機構醫療保險工作 質量考核管理辦法》，在管理辦法中具體設立量化管理與考 核指標，考核的主要内容為：是否健全醫保有關制度；醫療

機構執行醫保政策規定情況及醫療質量管理情況：參保人投 訴情況以及滿意度調查情況等。根據考核結果決定返還質量 保證金的比例，並與醫院超支費用補償比例掛鈎，促進醫療 機構嚴格管理。2 、實行抽查審核工作制度化，我們將前臺報銷中發現的問題、 審核《珠海市醫療保險住院醫療費結算單》時發現的問題和 參保單位或職工投訴的問題等按月統計，次月帶著問題到各 定點醫療機構進行檢查，同時隨機抽查同期15% 的住院病歷 和 5 % 的醫保處方，對查實的達規問題進行整理和歸類，按 雙方簽定的服務合同進行處理。3 、做好醫療保險醫療費用電腦統計工作，我們按月統計各定點 醫療機構門診人次消費費用、平均人次住院費用、職工住院 自付比例、自費藥使用比例和醫療機構違規比例等，定期將 資料對外公佈，方便參保人員選擇就醫的醫療機構，更間接 促進定點醫療機構管理和服務規範化。總而言之，制定基本醫療保險費用支付制度是醫療保險經辦機構 在醫療服務支出管理方面的重要工作。醫療費用的支付方式是隨其他 指標變動而調整的技術手段，不斷調整的支付方式也是“對策隨政策 而出現、政策隨對策而調整” 的必然產物，不存在用一個支付方式而 可以一勞永逸的可能，也不存在一個理想而通用的支付制度，但隨著 醫療保險覆蓋面的擴大，基本醫療保險費用審核辦法與管理措施將曰 趨完善，醫療費用的支付方式將在動態中，在保持醫、保 、患三方利 益中找到新的平衡點。

台灣全民健康保險的推行及未來展望陳薇鸚 *一 、前言在台灣由1995年三月一日開辦的全民健康保險已邁入第八年，歷經七 年的努力，全民健保已成功踏入穩定期，並隨時代潮流更上一層樓。全民 健保開辦以來，負責的機構中央 ” 健康保險局成功的將預防保健服務、 門診、住院、居家照護及社區復健等重要措施一一實現，達成完整的醫療 照顧目標，且不斷提升全民納保率、增加全民健保特約醫事服務機構至 16,588家 ，並持續加強弱勢族群醫療服務。尤其是即將於今年七月開始製 發的全民健保1C卡 ，更是全民健保重要的里程碑，將讓台灣的醫療服務邁 入新世紀。在 1995年全民健康保險實施之前，當時的社會保險制度提供有公保、 勞保、農保、軍人醫療照護制度等十種健康保險，僅有59% 的國民享有健康 保險的照顧，但還有8百多萬人口沒有健康保險的保障，其中多為十四歲以 下的孩童及六十五歲以上的老人。基於照顧全民健康的理想，並避免貧病交迫引起社會問題，政府毅然決 定排除萬難，實施全民健康保險，提供所有民眾健康的基本保障。1988年 “行政院” 經濟建設委員會首先成立專責小組進行規劃，1990年 七月續由 “行政院” 衛生署接手規劃。1993年十二月二十九日成立“中央” 健康保險局籌備處，積極推動全民健康保險的前置作業。1994年七月十九日 “立法院” 三讀通過全民健康保險法，同年八月九 曰由 “總統” 公佈、十月三日公佈增訂強制參加全民健康保險條文，十二 月三十日“中央” 健康保險局組織條例正式公佈，並於 1995年一月一日成 立 “中央” 健康保險局籌辦全民健康保險業務，1995年三月一日全民健康 保險正式開辦。• 台灣社會保險學會理事

二 、行政組織“行政院” 衛生署為全民健康保險的主管機關，目前其下設有四個平行 單位，維持整個健保體制的運作，包括負責監理全民健保各項業務的「全民 健康保險監理委員會」，負責審議全民健保各項爭議的「全民健康保險爭議 審議委員會」’ 負責協定全民健保醫療費用的「全民健康保險醫療費用協定 委員會」，以及負責執行各項全民健保業務的「“中央” 健康保險局」（以下 簡稱健保局）。健保局為全民健保之保險人，可說是整個健保體制運作的中心。為有效 管理全民健保之各項業務、提昇運作效益、加強便民服務，健保局由總局综 理全局業務，負責業務制度規劃、督導、研究發展、人力培訓、資訊管理與 稽核；總局下再設六個分局，直接辦理承保作業、保險費收缴、醫療費用審 查核付及特約醫事機構管理等業務。由於分局轄區遼闊，服務的投保單位眾多，健保局另外又陸續增設二十 二個聯絡辦公室 ’ 以提高服務績效，便利民眾洽公。全民健保屬於強制性的社會保險，提供全民平等的就醫權益，凡具有本 土國籍，且在台灣地區設有戶籍滿四個月以上的民眾，都必須依法參加全民 健保，成為全民健保的保險對象，而領有台灣地區居留證件之非“本國”籍 人士，在台灣居留滿四個月，也應依法參加健保。被保險人依其就業身分與所屬投保單位分為六類，有所得收入者應透 過所屬輩位投保，沒有工作的人則可透過鄉（鎮 、市 、區）公所投保》三 、就醫憑證對於六歲以上的保險對象，健保局發給「全民健康保險卡」（以下簡 稱健保卡），可登錄六次就醫紀錄，六次紀錄用完後，可至投保單位或各 換卡據點申請換發新卡。至於兒童則發給兒童健康手冊，孕婦領有孕婦健 康手冊就醫。此外 • 重大傷病患者則領有重大傷病證明’方便就醫及免除 醫療負擔；目前就醫憑證正全面以1C卡取代紙卡，預定2003年中全面換 發完成。

四 、醫療給付内容參加全民健康保險的保險對象，經繳交保險費並領取健保卡後，凡發生 疾病、傷害、生育事故，皆可憑卡至特約醫院及診所、特約藥局、指定醫事 檢驗機構等特約醫事服務機構，接受醫療服務。全民健康保險醫療服務包括西醫、中醫及牙醫門診醫療服務、住院醫療 服務及預防保健、分娩等項目。其中，門診住院醫療服務給付範圍包括醫師 診察、檢查、檢驗、手術、處方、藥品、材料、治療處置、護理、復健及住 院病房等項。全民健康保險除提供所有保險對象傷病醫療服務外，考量預防重於治療 之原則，勻撥部分經費，針對較需保健之兒童、四十歲以上成人、孕婦及婦 女疾病分別提供預防保健服務，使保險對象能及早發現疾病，及早治療，維 護身體的健康，預防保健服務包括下列範圍：(一）兒童預防保健服務：未滿一歲給付四次。一歲以上至未滿三歲給付乙次。三歲以上至未滿四歲給付乙次。(二）成人預防保健服務：四十歲至六十四歲，每三年給付乙次。六十五歲以上，每年給付乙次。(三）婦女子宮頸抹片檢查：三十歲以上，每年給付乙次。(四）孕婦產前檢查：任娠第一期：於任娘前十六週，給付二次。妊娠第二期：於妊娠十七週至二十八週，給付二次。妊娠第三期：於妊娠二十九週以後 ’ 給付六次。五 、被保險人的部分負擔全民健保為避免醫療資源不當使用而實施部分負擔制度，以促使保險對 象能夠自我節制就醫行為。因此保險對象在就醫時，必須自行負擔部分醫療 費用。

在門診部分負擔方面，保險對象到診所或地區醫院就醫，部分負擔50 元 ；到區域醫院就醫部分負擔140元 ；到醫學中心就醫部分負擔210元 ；及 看中醫、牙醫門診部分負擔50元外，對藥品、檢查、高利用及復建(含中醫 傷科)加收門診部分負擔，以提高民眾成本意識，鼓勵民眾能視病情輕重到不 同層級醫院就醫及加強自我健康的觀念。在住院部分負擔方面，主要針對保險對象罹患急性或慢性病況及住院曰 數之長短，訂定5% 至30%的醫療費用》但為減輕民眾住院醫療費用負擔， 保險對象於急性病房住院30日以下，或於慢性病房住院180日以下自付之部 分負擔金額訂有上限，2002年每次住院以24,000元 、全年累計住院40,000元 為上限，上述給付上限由衛生署每年依法公告。全民健保考量部分負擔可能會造成病患沉重的負擔，影響其正常的就醫 及順利推動健保相關政策，乃訂定免除部分負擔措施。免除的項目包括重大 傷病、分娩 ' 預防保健、山地離島、慢性病連續處方箋、低收入戶、榮民、 職業傷病患者、結核病患、三歲以下兒童。六 、多元化支付制度，朝向整體性醫療照顧全民健康保險醫療費用支付標準初期係以「論服務量計酬」為主’嗣後 逐步推動「論病例計酬」 ，目前按病例計酬的項目共有50項 。並逐步推行 「總額支付制度」 ，於民國 1988年七月一曰首先實施牙醫門診總額支付制 度 ，2000年七月一日起實施中醫門診總額支付制度，2001年七月一日起實 施西醫基層總額支付制度，2002年七月一日起實施醫院總額預算支付制度， 至此時，全面實施總額預算制度。又為確保總額支付制度之醫療服務品質與可近性，健保局並與醫師公會 “全國” 聯合會共同執行“行政院” 衛生署公告之「牙醫門診總額支付制度 品質確保方案」、「中醫門診總額支付制度品質確保方案」及「西醫基層總 額支付制度品質確保方案」，以監督實施總額支付制度之醫療服務提供者， 提供更高品質的健康服務，達成保險對象購買健康之目標。此外，健保還試辦各項整合性之醫療照護服務支付制度，包括委託醫療 團隊照護山地離島地區民眾健康、推動「呼吸器依賴患者整合性照護試辦計 畫」、試辦「週產期前瞻性支付制度試辦計畫」，以整合性照護體系(IDS)照 護急重症患者。

另為更進一步改進現行保險制度之限制，健保局提出以購買健康為導向 的健保新理念，於2001年陸續推出醫療給付改善方案，推動的項目包括子宮 頸癌、乳癌、肺結核、糖尿病、氣喘等五大疾病，係透過調整支付醫療院所 醫療費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療服務提供者提供整體性醫療照 顧 ，進一步提昇醫療服務之品質。七 、保險費取之於民，用之於民全民健保所有保險對象享有的服務，以及整個健保制度的運作，全仰賴 保險費的收入，目前，全民健保之保險費來自被保險人估（3 9 % ) 、投保單 位佔（3 3 % )及政府補助（佔2 8 % ) ，保險費金額，除第四、五 、六類保險 對象是以全體保險對象每人平均保險費作為計算的基礎之外，其他均以被保 險人的薪資為計算基礎。第四類（義務役軍人、軍校軍費生、替代役役男）、第五類低收入戶和 第六類無職業之榮民的保險費，完全由政府補助。在投保金額方面，第一類及第二類被保險人，係由投保單位（雇主）或 被保險人依被保險人每月的薪資，按投保金額分級表等級自行申報，分級表 共分38級 ，最低為15,840元 ，最高為87,600元 ，第三類被保險人之投保金 額 ，目前為19,200元 。八 、經營成果(一）推動全民納保為達全民納保目標，配合健保法修正、擴大納保範圍，軍人自 2001年二月一日起納入全民健康保險範圍。目前除受刑人外，全民 均已納入健保體系。截至2001年十二月底止，參加全民健保的總 納保人數為21,653,555人 ’ 投保單位有568,197家 。(二）保險財務收支狀況全民健保自開辦至2001年十二月底止，累計保險收入為17， 752.38億元，保險成本（醫療費用）為 17,513.93億元，全民健保以 五年之平衡費率已持續經營近七年，而累計安全準備結餘238.45億 元 ，全民健康保險財務制度設計之精神著重在自給自足，保險費收 入須足供醫療費用之支付，而保險費收入則以精算特定期間之平衡

費率計收，目前適用之費率為4.25% ，係精算以五年為週期所計算 之平衡費率。由於以保險週期所精算之平衡費率具有以前期結餘彌 補後期短絀之特性，五年週期之後期因人口老化、醫療科技進步及 需求增加等因素，將使醫療費用快速成長而致短絀，全民健保之財 務 ，自1998年三月起，產生保險收入小於醫療費用的現象’而收 支之不足，須由安全準備填補。為減緩財務壓力，健保局自1999年開始，致力推展開源節流 措施及財務收支監控，使 2000年醫療費用成長率大幅下降：在保 費收入部分，自1999年開始對曾有中斷投保紀錄的人，執行逕予 開單補收中斷投保期間保險費，經 2000年 、2001年持續加強開 單 ，已累計開單224.99億元，對於保險費之挹注頗具效果，故2000 年收支尚能維持平衡，惟安全準備之餘額在2001年十二月底已低 於一個月之醫療給付金額(約 265億元），依健保法第二十條規定， 應調整保險費率。由於費率之調整將影響全體被保險人，茲事體大，為落實全民 健康保險量能負擔之精神並平衡健保財務，“行政院”衛生署及健 保局將積極擬議各項可行方案，除健保法修法案外，對於提高部分 負擔以抑制浪費及落實使用者付費之精神等，均將研究其實施之可 行性，避免保費驟增，加重被保險人負擔，希望在周全規劃後合理 調整保險費率，讓全民健保得以永續經營，善盡保障全民健康之責 任 。(三）完善的保險醫療服務全民健康保險為提供便利及完善的醫療照護，2001年全民健保 特約醫療院所較前一年增加了 226家 ，累計達16,558家 ，已達全國 所有醫療院所總數之9 1 % ，另外特約社區藥局有2860家 、指定醫事 檢驗機構243家 、特約助產所24家 、特約之精神科社區復健機構有 4 6家及居家照護機構340家 ，以滿足民眾不同的就醫需求。全民健保特約醫院提供住院服務之病床，2001年十二月計有 118,579床 ’ 其中急性病床占8 8 .2 % ，慢性病床佔11.8% ；保險全 額負擔之病床計有92,000床 ，病人需負擔病房費差額之病床計有 26,579 床 。(四）醫療資源使用情形2 00 1年全民健保之平均門診利用率已降至每人1 4 .4次 ，較

2000年之14.8次減少了 2 .8 3% ，其中，西醫之門診利用率為每年每 人 11.98次 ，牙醫為1.14次 、中醫1.29次 。至於平均住院利用率，2001年全年健保為每年每百人12.9次 ，較 前一年之12.7次 ，增加約1.94% 。在醫療費用方面，2 001年全民健保醫療費用申報總金額較 2000年成長4 .9 5 % ，為 3,115億 元 ，其中門診費用佔66.42% ，為 2,069億元，較前一年成長4 .1 4 % ，申報件數3億1，394萬件；住院 費用佔3 3 .5 8 % ，為 1,046億元 ，成長6 .5 9 % ，申報件數281萬5 千 餘件；平均每件費用，門診為659元 ，住院為37,169元 。健保局為監督醫療品質與行為，對濫用醫療資源之達規醫 療院所予以達約記點、扣減費用、停止特約一至三個月、或終 止特約之處分。2001年計處扣減費用135家 ，違約記點295家 ’ 停止特約一至三個月2 3 8家 ，終止特約3 3家 ，並加強保險對象 正確就醫觀念之宣導；對於部分高科技或易被浮濫使用之項 目 ，包括心臟移植、骨髓移植、伽馬機放射治療 ' 立體定位放 射手術、肝臟移植等，醫事機構必須於手術前向健保局申請， 經核准後方可實施，2001年共受理1,418件 ，核准通過892件 ， 核准比率為62.9% 。此外，為落實為民眾購買健康及尊重專業自主之理念，健保局 之醫療服務審查方向，正逐步由費用審查導入品質審查之概念；自 2001年一月起，已嘗試就現行實施之50項論病例計酬支付項目進 行再入院率及再急診率之監測，並回饋醫療院所以做為輔導改善及 醫院管理之參考。為提昇醫療品質及減少抗生素之抗藥性產生，健保局在抗生 素監測上亦作了許多努力，自2000年初開始即利用醫療院所申報 資料，建構門診藥品監測機制，以抽樣方式，按不同層級院所以 門診用藥品項數、注射藥品比率、抗生素及類固醇使用等指標進 行監測；在住院部分則以住院清淨手術之預防性使用抗生素進行 監測。(五）醫療給付標準合理化各項醫療服務都應得到合理的給付，以提昇醫療服務品質，讓 醫病之間有良好的互動關係，是全民健保不斷努力的課題。因此， 研修合宜的給付方式及支付標準是必要的工作。

在支付標準方面，為改善長久以來醫界普遍認為給付偏低而較 不願投入或發展的部門，例如住院、急診、重症醫療、婦產科、小 兒外科、一般外科等，2001年五月二十九日公告修訂「全民健康 保險醫療費用支付標準」項目共156項 ；大幅調高急重症住院醫療 費用支付標準，以導正醫療行為及平衡醫療發展。又為建立合理的醫療費用支付標準表，使全民健康保險醫療 資源合理分配，各部科得以平衡發展，健保局自2001年三月起與 醫界（包括專科醫學會及醫院）、學者及專家，以協同合作模式 ( Co-management) 進 行 「全民健康保險支付標準相對值研訂計 畫」 ，以作為未來修訂支付標準項目及内容之依據。在藥品部分，為使藥品支付價格更趨合理，並解決市場價格與 健保價格差距問題，健保局依據「全民健康保險藥品支付價格調整 作業要點」，逐步縮小智慧財產權或品質較無爭議之同成分、同 含量、同規格、同劑型藥品之價差；及調整藥品支付價格，使更接 近藥品市場實際之加權平均銷售價格。(六）推動醫院門診合理量制度，保障就醫品質全民健保施行以來，大型醫院門診量不斷增加，部分門诊病人 看診時間過短，影響醫療服務品質，健保局與保險醫事服務機構代 表 ，共同協商於2001年一月起實施醫院門診合理量制度，藉調高 門診合理量内看診病人之診察費，及降低超出門診合理量之看診病 人之診察費方式，促使醫療提供者能提供完整性之門診診療服務， 以提昇門診醫療品質。(七）關懷弱勢族群強化醫療照護全民健保精神在於讓全體民眾都能享有完善的醫療照顧，因此 保障弱勢族群就醫權益是重要政策之一，對於經濟困難的民眾，健 保局提供之協助措施包括：■ 辦理分期攤繳保險費：截至2001年十二月底止，計有12萬餘件，約49億5 千萬餘元。 ■ 開辦纾困基金貸款：民眾若符合「全民健康保險被保險人無力繳納相關費用者認定辦 法」，並經社政單位開據證明者，可向健保局申請纾困貸款，並 免負擔利息費用。截至2001年十二月底業已完成核資3,100餘 件 ，金額達2 億 400萬餘元。

■ 緊急醫療保障措施：無力繳納健保費民眾如因傷病須住院、急診或重症、急症門診醫 療 ，經村里長開具證明者，均可專案以健保身分就醫，截至2001 年十二月止，計有393人次受惠，醫療費用共計1,811萬餘元。 ■ 轉介公益團體補助保險費：截至2001年十二月底止，計 691件轉介成功獲得補助，補助金 額達1,100萬餘元。(八）減輕重大疾病患者負擔在重大傷病部分，現行衛生署公告之重大傷病範圍有三十類疾 病項目，目前約有48餘萬人領有重大傷病卡，享有就醫免除部分 負擔的優待，其中包括癌症、慢性精神病、洗腎及先天性疾病等非 一般家庭所能負擔之疾病，重大傷病實際領證人數約佔保險對象之 2 % ，但其醫療費用支出約五百多億，約占總醫療費用之18% ，確 實減輕了罹患重病患者醫療費用負擔甚多。(九）加強山地離島地區醫療服務加強對山地離島地區提供醫療服務也是健保局的工作重點。為 鼓勵特約醫療院所醫師至山地離島地區提供醫療服務，健保局除在 保險法令許可内放寬醫療給付、特約管理等相關規定及推動醫療改 善試辦計畫外，並自 1999年十一月起，推 動 「全民健康保險醫療 給付效益提昇計畫」（簡稱ID S計畫），協調整合醫療院所及山地 離島地區衛生所，共組醫療合作團隊，全面改善山地離島地區整體 健保醫療服務品質。截至2001年十二月止，台灣地區48個山地離島鄉中已有39個 山地離島鄉實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計 畫」，含括山地離島鄉人口數達32.4萬人以上，所提供之醫療服務 包括定點門、急診、夜間門診診療、轉診後送服務及居家照護、預 防保健、疾病篩選、衛生教育、人員訓練等項。(十） 九二一震災醫療服務1999年九月二十一日中部地區發生大地震災害後，健保局以救 災及滿足災區醫療需求為第一優先，本著讓災民獲得妥適醫療服 務 、免除災民就醫的經濟障礙，監控特約醫療院所復業情形，以提 供足夠醫療資源之原則，採行多項重要措施，並繼續爭取給災民醫 療費用及應自付保險費之補助。

保險費補助方面，除自震災至2000年對全體災民補助其自付 保險費共9.24億元外，2001年起針對受災之第六類保險對象、六 十五歲以上老人、三歲以下兒童，及領有政府震災傷害慰助金者， 補助其應自付之保險費，以減輕其財務上的負擔，每月受保險費補 助之保險對象約有9 萬餘人，補助金額共計5.84億元。而配合 “行政院” 衛生署之「九二一震災災後全民健保就醫優 惠方案」 ，優惠期限至2001年九月三十日止，災民就醫不需自付 部分負擔費用，自2001年十月一日起始回歸正常就醫程序。補助災民就醫優惠係以醫療費用預估，執行情形則以特約醫療 院所實際申報及核付統計。經統計，實際申報件數〔人次〕總計為 10,478,983人次，補助金額共計47.62億元，“行政院” 已撥付28.33 億元及重建委員會撥付2001年預算費用18.73億元，差額0.56億 元 ，已依“中央” 政府附屬軍位預算執行要點規定，陳報衛生署核 轉九二一震災重建委員會同意併入補助災民保險計劃經費賸餘，列 入年度決算辦理。(十一)電子化便民服務為落實電子化政府，提高行政效率，健保局已開始透過電腦化 管理，各分局聯合服務中心承保業務已完成「跨分局單一窗口」作 業 ，民眾只要在一處受理即可享受全程服務，第六類保險對象轉換 投保單位時，如不便回原投保之戶籍所在地公所辦理轉出，也可填 妥轉出表後以通訊方式辦理。透過網際網路，民眾可在最短的時間内取得健保相關訊息，利 用電子郵件信箱，民眾也可和健保局溝通與交換意見，達到雙向 溝通的目的，並可使用瀏覽器查詢健保局的公告事項。健保局從 2 0 0 1 年三月開辦網際網路線上加退保作業，自 2001年六月至九十年底，網際網路加退保作業核發電子憑證軍位 數總計已達2,100家 。為符合2001年十一月十四日公布之電子簽 章法規定認證機構可由任何公、私法人為之及確保交易資料的機 密性，本項作業採用本局所認證之憑證機構(CertificateAuthority, CA )做為線上加退保申報之安全認證機制，同時為確保資料傳送 的訊息及接收訊息是相同，亦建制完善之公開金鑰基礎建設 (Public Key Infrastructure, P K I)機 制 ，提供在 Intranet 及 Internet 網路作業環境間交換資訊的信任基礎，使投保軍位獲得最好的安

全服務。此外，健保局為加強服務效能、精簡作業流程、提昇資料處理 品質及計費正確度，2001年度積極推動多元化承保申報方式，除 前述向投保單位推廣網際網路加退保作業外，亦推動以光學符號識 別(OpticalCharacter Recognition, O C R )、媒體等申報異動資料，截至 2001年底，投保單位運用此三種方式申報異動資料之利用率達38% 以上。健保局還開發完成電話語音自動服務系統，對於無法上網取得 資訊的民眾，提供CA LL IN服務一民眾可利用電話查詢未繳保費資 料 、補開繳款單、新投保單位代號或保險對象減免保費資料，以及 提供CA LL OUT服務一健保局可針對保險費委託轉帳代繳戶，以電 話語音方式通知存款餘額不足，及逾寬限期仍未繳納保險費之保險 對象。(十二)資訊化管理系統面對每個月平均需處理2 ,700萬件龐大的醫療申報資料，健 保局早於開辦之初，即提供醫療院所電子申報醫療費用的服務。 並以電腦進行各項自動化之檢核，加速給付時效並減輕行政負 荷 。目前醫療院所以電子資料方式申報醫療費用件數之比率已由開 辦時之12%快速成長至99%以上，健保局更於1999年三月起提供 網際網路申報醫療費用之服務。為有效分析醫療費用利用狀況，及醫療院所提供醫療服務型 態 ，於 2001年間引進資料超市（D ateM art)技術，建立各分局醫療 費用檔案分析系統，輔助醫療費用核付作業的進行。因應門診總額支付制度實施，各項作業規定變革，及順應科技 趨勢之發展，2001年八月底健保局規劃開發二代醫療資訊系統， 以更具親和力的Web-based介面，整合跨處室各系統功能，及提供 更多外界資料交換與查詢介面，使健保資訊業務迎向網路社會的時 代趨勢。此外，為提高行政及管理效率，健保局内部行政作業與管理已 廣泛資訊化，包括：公文管理、人事管理、及各項查詢系統均已全 面上線，而總、分局之開會亦可利用視訊會議系統進行，即各分局 同仁只要在辦公室即可與總局透過視訊通話開會等等，對政府積極

提倡的行政革新六減運動具有相當地成效。(十三)建構全民健康福祉健保局經民意調查反映，民眾對於全民健康保險的滿意度已由 開辦初期的3 3 % ，逐步提昇至2001年的71.1% ，顯示民眾支持健 保局同仁這六年來的努力，未來，健保局將秉持同樣的精神與毅 力 ，為民眾及醫界提供更好的服務，使全民健保永續成長，成功迎 接未來挑戰。九 、未來展望(一 ）平衡財務有效運用醫療資源面對2002年 ，全民健保未來有不少的挑戰，首先是，大法官 第4 7 2、5 2 4 、533號解釋指出，全民健保應照顧所有的國民，因 貧困而無力繳交保險費者，不得拒絕給付；對於醫療給付範圍則要 明確訂定，不給付項目亦應明列，否則皆應給付；“中央”健康保 險局與醫療院所間合作屬行政契約，為公法關係，如有爭議得提起 行政訴訟。因此，未來 “中央” 健康保險局在承保、醫療給付規範 與醫界的法律關係，均將有所調整，這些衝擊將是“中央”健康保 險局未來二年需要努力的地方。(二）修訂支付標準，推動多元支付制度全民健康保險目前已朝多元化及前瞻性方面努力改進支付制 度 ，在論量計酬外，逐步實施總額支付、論病例計酬、論人計酬及 論質計酬等支付制度，期能在財務平衡的前提下，合理調整支付標 準結構，使趨合理化。其中，總額支付制度部分，已陸續將牙科門診、中醫門診及西 醫基層醫療服務納入總額給付，未來將繼續推動實施醫院總額支付 制度。另在論病例計酬支付制度方面，為配合總額支付制度之推動實 施 ’ 健保局亦正進行以HCFA -DRG第18版病例組合分類邏輯及以 健保1998年至2000年住院醫療費用資料為基礎，發展本土適用之 各病例組合之相對權值，第一版訂於2001年底完成，未來並將逐 年視需要修訂病例組合内容或各病例組合之相對權值及逐步導入作 為醫療費用支付或分配之基礎。

(三）繼續強化藥品特材給付之合理性為使健保藥品給付制度朝「使藥價合理」及「加強查核」，健保支 付價格核訂更為合理，健保局自1999年八月起，每年持續召開 「修正全民健康保險藥價基準」會議，與醫、藥相關團體共同研議修正。健保局除持續進行r全民健康保險藥品市場實際交易價格調查 計畫」外 ，為縮小同成分、同含量、同劑型、同規格間藥價差距， 對非專利成分藥品，將研議以學名成份訂定藥價，以大幅縮小藥價 差促進藥價合理化。此外，為導正國人偏愛吃藥的習性，將在2002年推動用藥品 質提升方案，除可兼顧藥品使用合理化及民眾用藥安全外，並有助 於醫療資源的有效使用。(四）提高各項預防保健服務利用率健保局為擴大保險對象的參與，並提高預防保健服務的就近 性 ，除持續辦理全民健康保險、成人預防保健服務、鄉鎮地區醫師 講習外，未來將開放全年辦理成人預防保健服務、同意配合各縣市 衛生局政府因地制宜實施其整合性預防保健服務、結合本局預防保 健服務及二階段成人預防保健服務模式内涵，協助各縣市衛生局後 續追蹤服務，併同建立預防保健服務成效評估，強化防治疾病的功 能 。(五）完成山地離島醫療品質提昇計畫台灣山地離島居民約佔全國人口的0.89% 但遍布區域即佔全國 土地面積4 4 % ，幅員相當遼闊。由於受到先天地理環境限制，交 通困阻，醫療資源缺乏，當地居民就醫均為不便。全民健康保險開 辦後，“中央” 健康保險局積極採行有效策略，努力突破各種環境 限制，希望藉由較具彈性的保險給付，導入鄉外健保醫療資源，期 能改善當地保險對象的就醫便利，並提昇山地離島醫療服務品質， 強化特殊族群之醫療給付。在山地離島醫療照護方面，健保局自1999年起陸續於各山地 離島鄉，實施全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計 畫 ，截至2000年十二月止，台灣有4 8個山地離島地區當中，已 有39個山地離島地區實施「全民健康保險山地離島地區醫療給付 效益提昇計畫」，預計2002年可全面完成山地離島醫療品質提升

計畫。(六）檢討重大傷病相關作業，提昇服務品質健保局近期正對重大傷病相關作業進行檢討，就重大傷病證明 有效期限方面，研擬對不可逆性之疾病不需換卡，有疾癔可能及減 輕症狀者定期換卡之措施，以簡化重大傷病申請與換卡作業；明訂 重大傷病各類別疾病之申請與換卡應檢附資料並公告週知，供醫療 院所醫師及審查醫師遵行；對於現行重大傷病範圍代碼編列不足及 認定標準疑義予以補足及確認並公告；訂定重大傷病範圍「擴充」 範圍機制；加強重大傷病作業宣導及簡化作業流程等，以提昇重大 傷病作業服務的品質及維護保險對象之權益。(七）推動徤保1C卡 邁 入 醫 療 e世紀全民健保資訊化的管理及服務是健保局2 00 2年最重要的政 策 ，除了因應電子政府及無紙辦公室等現代化目標外，致力推動健 保1C卡 ，讓健保局跟隨時代潮流邁入醫療e世紀，更讓全民健保在 醫療品質及服務上有著重大的突破》功能完整、安全無虞的智慧 卡 。健保局為了提供民眾更好的服務，將以健保IC 卡取代現行紙 卡 ，提供民眾更簡單、方便及安全的保險憑證。健保IC 卡是一張像名片一般大小的卡片，上面貼一小張IC 晶片 ’ 可以整合目前所有的健保就醫憑證，而且五至七年不需換卡，卡片 上還可印製個人照片，不僅符合大家「多卡合一，一卡到底」之需 求 ，而且比現在的紙卡更方便實用，此外，這張健保IC 卡欄位内 容一旦完全實施後，除了可以記載持卡人的個人醫療費用、在保與 缴費狀況外，保險對象也可以知道自己花費的部分負擔，是一張功 能完整的多用途健保卡。在外觀上，健保IC 卡有保險對象的姓名、身分證號、出生日 期 、卡片號碼及照片，民眾日後持貼有照片的健保IC 卡就醫時， 不用攜帶身分證明文件。健保IC 卡的IC 晶片内擁有足夠的記憶容 量 ，包括「個人基本資料」、「健保資料」、「醫療專區」及 「衛 生行政專區」等四種不同類別資料存放區段，可透過讀卡機進行 「讀」、「寫」功能。在卡片防偽及安全機制方面，健保IC 卡卡片上有扭索狀設 計 、彩虹紋印刷、細微字印刷、光學變色油墨、紫外線隱形印刷等

多重防偽設計，照片的背景也有防偽處理，以防止照片遭取代，比 起一般信用卡或印鈔技術並不遜色。此外，健保IC 卡需透過讀卡 機並經由安全模組（S A M 卡）認證通過後，才能讀寫，民眾的個 人隱私可以獲得確保。健保局從2002年三月起陸續發出照片黏貼表，蒐集照片及核 對個人資料，並於 2002年十月開始發出第一張健保IC 卡 ，以分 區 、分階段的方式，陸續將健保IC 卡發放給全體民眾。在分區、分階段發放健保IC 卡的期間，健保局也將與部分醫 療院所合作，試辦健保紙卡、健保IC 卡雙軌併行的就醫方式，預 計到 2003年底以前，全部的健保保險對象都會拿到一張健保IC 卡 ，到那時候，就醫時就要改用健保IC卡 ，全民亦將邁向醫療e世 紀 。

台灣全民健保問題之診斷與出路之探索陳孝平 *一 、前言作為一項重大、複雜的社會福利政策，如同其他的公共政策’基於認知 的不協調性(cognitive dissonance) ，存在著若干不是問題而被當成問題的問 題 ；存在是問題而不被當成問題的問題；存在著人人都知道問題所在’人人 都在規避問題，而以一些裝飾性(rhetoric)措施來應付的問題：當然也存在 著 『問題由我製造、解決由人負責』的心態問題。『全民健保拖垮財政』是一個並不存在的問題：自從實施全民健保以 來 ，政府部門對醫療保健的支出’ 不但在比例上下降’而且其絕對金額數也 在下降。與其說『健保拖垮財政』，不如說『健保纾困財政』。所謂『政治 干預』一直都被指為健保問題的根源之一，但從來沒有一項公共政策不是在 『政治干預』之下形成、立法、實施。因此 ’ 問題不在政治干預的本身’而 在於主其事者如何駕馭政治風帆，使健保之舟能順利登上彼岸。全民健保雖 然以財務為核心，但畢竞是以醫療體系為其運作之場域，因此，沒有觸及 ( 也許必須是『深度觸及』）醫療體系的健保改革，其實都不是真正的改革。 例如，放任醫療機構的擴增，而欲控制健保費用，豈止揚湯止沸，簡直是抱 薪救火》然而關於健保議題的議論，醫療體系的改革，彷彿是一塊禁地。醫 療資源在門住診之間嚴重扭曲的配置，可說是無人不知'無人不曉的健保核 心問題，甚至可以說，門診次數不下降，其他的改革幾無空間可言，然而醫 院 『截門診之盈餘以補住院之不足』 ’ 並無改革之動機；而主管當局也在 『我知道你活得下去』的心照不宣當中，讓問題持續下去。談解決健保財務 問題，醫界領袖質問『你 （健保）有何辦法？』而不知醫界作為一個專業、 作為健保成敗的樞紐，『辦法』本來就應該在自己的身上；付費者代表以焦 土抗爭的態勢反對費率的調整，這雖是基於其角色使然，但似乎也應教育大 眾避免醫療浪費。政府之財政官員無視政府業已在醫療保健的財務責任退* 中正大學社會福利學系副教授

卻 ，表示『健保怎麼調整沒有意見，只要不增加政府財政支出即可』。似乎 責任都在別人。凡此，均是健保問題背後的問題。二 、本文之結構全民健保的議題千頭萬緒，本文將從財務、財政、總體經濟、醫療資源 效能、健保暨醫療體系等方面來探討。除此之外，本文亦論列健保行程過程 民眾之參與問題，以及基本上屬於人的『作為』問題：參與政策形成的專家 學者面對大眾之作為，以及健保主事者之領導作為。論述『人的作為』的問 題 ，目的乃在強調：制度設計的良窳影響政策的成敗故不在話下，但人的作 為亦為決定性的因素。台灣的全民健康保險，作為社會保險的一項方案，其核心的意義，在於 藉由一套財務的安排，使社會中原本無力就醫的人得以享有適切的醫療服 務 。換言之，全民健保的核心議題，是為財務。然而，是否能妥善處理財務 問題，卻會衍生經濟面以及財政面的議題。所謂財政面的議題，係指由於全民健保，致牽動政府財政支出擴張，公 私部門對健康支出比例的調整等問題。由於全民健保關係全民最切身的健康 照護問題，任何政府均不可能輕率予以縮減，遑論廢止，因之，健保財務才 有所謂『拖垮財政』的問題。所謂經濟面的問題，可分為巨觀層次與微觀的 層次。巨觀的層次，係指從總體經濟的觀點，花費在醫療保健的支出是否 『適當』，或從經濟的部門觀察，資源在部門之間是否有扭曲；微觀層次， 係指在健保的措施中，是否有引起負面之誘因結構，因而妨礙效率面之問 題 。財務與財政的問題，本文主要之思考點，在於建立一套落實同舟共濟 (solidarity)之機制，使與全民保相關的各個利害關係人(stakeholders)能共同 負起應有的財務責任。總體經濟面，著將藉由國際間之比較，建議醫療支出 佔國家整體資源之適當比例，以及在公私部門之間之負擔比例。微觀之效率 問題，則以支付制度對醫事人員誘因結構之影響為主要之探討議題。所謂體 制 ，就其最廣泛意義而言，乃在於尋求一套的『治理架構（governance s t r u c t u r e )』 ，使全民健保這套制度能產生達成政策目標的最大效能 (effectiveness)。台灣全民健保就其監督、管理、營運，系所謂『公辦公營』

的體制；而就其財務之籌集與支付而言，則是所謂『一條水管(singlepipe)』 的體制。自健保草創以來，迭有人對這樣的體制提出質疑，而屢有替代方案 之提出。本文將剖析各項體制之利弊，並盱衡主、客觀因素，而提出階段性 之建議。本文以下將先行分析全民健保財務問題，繼之檢討現行之全民健保財務 責任制度何以窒礙難行，接著從總體經濟面分析台灣在包括健保在内的醫療 費用支出問題。之後，檢討健保與政府財政之關係，第七節檢討健保微觀層 次之效率問題；第八、九節分別探討健保以及醫療體系的問題；第十節從人 的作為探討所謂『政治干預』的問題；十一至十三節分別探討醫療儲蓄帳 戶 、總體醫療費用之訂定、以及轉診制度之實施。繼之以結論與建議。三 、台灣全民健保財務問題之診斷台灣的全民健保財務，在開辦的前三年，由於高估平均眷口數等因素， 收入大於支出，累積了相當程度的安全準備。但自進入第四年之後，隨著平 均眷口數（對雇主而言）與最高眷口數（對被保險人而言）的調降、給付範 圍的擴大、經濟景氣下降等因素的影響，保費的收入日益不敷支出，財務短 絀逐漸擴大。根據全民健保精算模型估計，若欲保持自2000年起五年之財務 平衡，費率應為5 .2 0 % ，較諸於現行的4 .25%高出2 2% 之多（“中央”健保 局 ，2 0 0 0 b )。若不予調整費率，則全民健保的安全準備（依權責發生制計 算）即將於明年（2002年）初低於一個月之給付水準，形成健保的財務危機 ( “中央” 健保局，2000c) 。健保財務危機之形成，自然牽涉到收支的失衡》就支出面而言，健保費用的成長，主要在於門診次數之增加》平均門診 次數，自健保開辦以來就迭有增加，如今已超越每年十五次，接近世界主要 國家的最高點。自健保開辦迄於1997年 ，門診次數的增加約解釋了健保費用 支出成長率的一半。嗣後，則以門診強度的影響最大。在住院方面則以醫療 強度的影響較大。就收入面而言，則以經濟環境 ' 眷口數的調降等因素為主(“中央”健保 局 ，2000c)。近年來台灣經濟景氣不佳，1998年的經濟成長率更是台灣自有 經濟計畫以來，除兩次世界性之能源危機以外最嚴重之衰退，影響健保財 源 ，自不容小覷（陳孝平等，1 9 9 9 )。

因而，自從全民健保進入第五年，所謂『全民健保即將破產』的說法就 一直甚囂塵上。健保短期的財務『危機』如此 ，而隨著台灣地區人口老化、 高科技醫療的引進、薪資所得相對於全體所得成長的遲至等因素，各項財務 預測之指標，亦指出健保財務未來之困境。四 、全民健保財務貴任制度的檢討所謂財務責任制度，係指確保全民健保財務健全的一套規範( 陳孝平， 1992 )，具體而言，包括精算制度、財務預警制度、安全準備之管理等，已 經散見於現行全民健保法中，尤其是第廿、六三、六七各條。這套財務責任 制度，與世界各國採用社會保險制度之國家相符，但仍存在檢討空間。這套 accountability scheme ’ 嚴格說來’的確僅是一套 accounting scheme ’ 明示 在全民健保的『帳簿』呈現何等數字，就得採取何等措施。但是，由於沒有規範健保體系本身之責任，形同整體社會提供一張空 白支票給予健保體系。缺乏資源適當配置的意涵，因而，財務責任制度的條 文缺乏合理性(reasonableness)的若干成分，不易使人信服。例如：醫療的浪 費尚未獲得充分的控制。『有健保就一定有浪費』雖是洞察人性的真理，但 匪夷所思的浪費，確實明顯存在於醫病雙方。部分民眾『不看白不看』的現 象固然屢見不鮮，而部分醫療院所『可住(院)可不住的，要住；可割（手術） 可不割的，要割；可照（内視鏡）可不照的，要照：可開（藥）可不開的， 要開』的形象也深入人心。至於直接作假圖領健保支付的院所也時有所聞。 『節流』尚未到達盡頭，『開源』自然緩議。現行的財務責任制度，雖然旨在確保全民健保得以在財務健全之下運 作 ，但社會保險真正的依憑，在於經由（按理說）具有永續生命的政府的背 書 ，使代間產生對承諾(commitment)的信守以及對投桃報李(reciprocity)的 堅持。所以，必須落實同舟共濟(solidarity)的精神，財務責任制度方具有合 法性(legitimacy)。政府應盡到健保的財務責任。目前的情況是：一方面，各 級政府積欠健保保費達數百億元之巨，使健保財務產生『依現金流動制虧 空 ，依權責發生制有餘』的矛盾。因此，現行全民健保法中財務責任制度之 規定是否適用，大有疑義；另一方面，政府在扣除作為雇主角色之支出之 後 ’ 其以一般稅收對健保財務之貢獻，低於實施社會保險國家一般公認之 三分之一的水準。更為人詬病者，在全民健保實施之後，就台灣整體醫療費

用之負擔而言，政府部門之比例竟然逐年下降。『政府藉健保甩脫醫療責 任』之指責，遂氾於悠悠之口。基於上述原因，全民健保當局基於現行財務責任制度之規定所提出改革 措施，雖有法律條文的依據，但因為前述的『後設基礎(metabasis)合理性 與合法性有所欠缺，故可能有窒礙難行之處。因此，欲使國人信服財務責任制度，應加強合理性。這可分成微觀面與 巨觀面。微觀面指涉健保營運之具效率性，亦即健保體系本身必須承諾一定 之節流績效：巨觀面則是整體健保支出在開辦一定時間之後，其成長幅度不 能超越整體經濟所能承受之範圍。其次，必須加強合法性。要落實社會保險各種『公平』，即使患寡，也 不可患不公平。換言之，與健保相關的各方，包括國家（政府）、健保當 局 、醫療體系、雇主、被保險人均應有一定之財務責任與規範。任何牵涉財 務的問題，各方均應承擔相稱之責任。基於醫療品質的重要，宜考慮將品質因素列入精算模型當中，使社會大 眾認可的品質水準對財務的需求能事切反映在精算估計中。調整保費之後， 究竞能換得何等醫療品質之提昇，是消費者團體最主要質疑之所在。所謂 『醫療品質』牽涉極為專業 ’ 一般人難以窺其堂奥’因此特別需要醫界的努 力 ，以客觀、具體、詳盡、易懂的語言向民眾宣示，並保證在調整一定的健 保費用之後，所能達成的目標。由於台灣未來二三十年的人口結構將有極大之變化，前述的『信守 承諾』 、『投桃報李』等 ’ 對下一代人口而言 ’ 即使有心’也可能成為 『不可承受之重』 ，因此 ，現行的隨收隨付制度’有必要某種程度之修 訂 。改進之具體策略：一 、以 “行政院” 為主導 ’ 召集包括政府相關機關、 健保局、醫界、消費者團體、勞工團體、工商團體的代表，組成以拉近歧 見 、相互承諾，旨在尋求解答（不必奢望共識）的臨時議事機制。二 、在會 中決定健保體制所賴以運作的主要參數，包括：醫療政策目標、醫療服務輸 送模式、健保基本給付範圍、與整體社會支付能力相應的醫療品質水準等。 三 、在這些參數之下，計算合理費用需求。在此情況之下的健保財務差距’ 則以下列方式與予彌合：政府承諾（扣除做為雇主身份後）三分之一之健保 財務負擔：醫界承諾在保證特定品質水準之下’從供給面控制一定程度之費 用 ；消費者與勞工團體接受一定程度之保費調整（包括部分負擔之調整）， 以示責任之共同承擔。

五 、健保財務之總體經濟分析健保財務的所謂『危機』，如前文所述，似乎相當嚴峻》然而，僅就財 務論財務，卻未能得到財務問題之底蘊。欲深入診斷台灣全民健保財務問題，宜從健保財務面與經濟面之差距著 眼 。健保財務號稱『危機』，然而，就健保或整體醫療費用的支出佔台灣經 濟體系的資源而論，卻呈現相當『儉樸』的現象。台灣整體醫療費用佔國内生產毛額（G D P )之比例，在全民健保開辦 之前的1994年 ，為 5 .0 5 % ，開辦後的第一年雖暴增為5 .4 4 % ，但在 1996 年到達高峰的5 .51%之 後 ，卻開始下降：民國1 99 7、1998、1999年的數 字分別為5.35%, 5.47%, 5.40% ( 預估 ) ( “中央” 健保局，2000c) 。這些 數字基本上極為平穩。其中屬健保之支出約為三分之二，歷年來約佔GDP 的 3 % 左右。醫療費用佔G D P比例之高低，雖然難以有確切的答案，但若從國際間 之比較，或可以看出一些端倪。以國際經濟合作發展組織國家（O ECD ) 為 參考，美國醫療費用佔G D P的比例接近1 4 % ，遙遙領先其他國家：第二階 的國家為加拿大、法國、瑞士、德國，約在9% ~10%左右；第三階的國家 是為日本、英國，約為7 % 。台灣的5.5%則接近最低的水準，約與墨西哥、 土耳其相當。另外，從醫療費用的所得彈性（即國民所得每增加一個百分 點 ，醫療支出增加幾個百分點）來看，以筆者自行研究發現，台灣僅得1. 31 ’ 仍是O ECD主要國家中之最低者：加拿大1 .68，法國2.70 ’ 德國 1.70 ’ 日本1 .8 0，英國1 .6 3，美國1 .4 7。（陳孝平等，1999)在這些看似『節約』數字的背後，仍有若干事項有待澄清。首先是人口結構的問題。按台灣老人人口雖已超過8% 而成為所謂高齡 化的社會，但相較於其他先進國家，仍然遠為年輕。若將醫療費用依照人口 老化調整，當台灣老人人口比例接近英國水準（約16%)時 ，台灣醫療在別的 因素不變時，僅略低於英國水準。換言之，台灣的醫療費用，在考慮人口因 素之後，僅略低O ECD之中間值。其次，台灣經濟成長近年雖已經趙緩，但相較於經濟成熟國家，仍然有 較高的成長率》這個事實，應為台灣醫療費用的所得彈性低於其他主要國家 的重要原因。如果台灣的經濟成長率無法保持6 % 左右的標竿水準，則此項 所得彈性可能會上升，而醫療費用佔G D P的比率再也不能維持再低水準之 處 。

還有一項攸關公平性的問題，就是現行以薪資稅為財源籌措基準所隱藏 的問題。依照台灣國民生產統計顯示，薪資所得僅為國民所得的一半略強 (56% X“行政院” 主計處，1999) 。因此，以薪資稅為基準的財源籌措方式， 對受薪階級有先天的不公平。換言之，全民健保費用之增加率，雖然已經控 制到接近甚至低於G D P之名目增加率（近五年的平均值為7 . 5 ) ，但同一時 間薪資年增率僅為4.0% ( “行政院” 主計處，2000) 。因此，以受薪階級而 言 ’ 對全民健保的負擔並非『持平』 ’ 而係近乎『倍增』。全民健保若仍然維持以薪資稅為基準的財源籌措方式，則將產生一個兩 難之境：如果保費不加以調整，則因為薪資僅為G D P的一半略強，因長期 而言，醫療費用佔G D P的比率將逐年下降，影響醫療體系的發展，妨礙醫 療品質終至不能避免；但如果調整保費，則對受薪階級更加不公平，且在現 行保費籌集採『論口計費』的情況下，調整保費對多眷口的受薪家戶而言， 更為不可承受之重。六 、全民健保之財政分析所謂『全民健保拖垮財政』前文已列為『不是問題卻被當成問題』的問 題 。以實際數字而言，政府部門對整體醫療費用的支出比重，在全民健保開 辦之後迭有下降：政府部門對醫療保健的支出佔全體醫療支出的比例，從民 過 1994 年的 14.85% 降為 1995 年的 1 1 .4 3 % ，1996 年的 9 .8 7 % ，1997 年的 8 .6 1 % ，1998年的7.69% (“行政院” 衛生署，1999)，降幅可謂驚人!不僅 佔率下降，政府部門對醫療部門之支出的絕對金額竞也下降，其年增率分別 為 1995 年的 - 4 .1 9 % ，1996 年的 - 5 .1 0 % ，1997 年的 - 7 .9 1 % ，1998 年的 - 2.61% ( 衛生統計）。因此，全民健保不但並未拖垮財政，甚至可以說是『纾 緩財政』。儘管政府或無『藉健保擺脫對醫療保健責任』之故意，但事實竟 是如此！此外，台灣既然依憲法舉辦全民健康保險，以保障人民健康，則政府對 醫療保健自有不可擺脫之責任。然而，台灣在實施全民健保之後，民間部門 ( 包括私人健康保險、部分負擔支出、健保不給付項目）之醫療保健費用， 仍然佔整體醫療費用之36% 。此項數字，雖低於美國、瑞士的約為5 0 % ， 但這兩個國家並不宣稱政府有提供普遍醫療保健之責任。其他已經舉辦全面 性社會醫療保險的主要國家，民間部門的醫療保健的負擔普遍低於台灣(陳

孝平等，1999) 。在此值得注意的意涵是，民眾在全民健保保費的支出之外，尚須支付龐 大的醫療保健費用支出°此外，在世界各國採用社會保險的國家，一般均採用所謂『三頭馬車 (tripartite)』的財務負擔方式，即由政府（非以雇主身份）、雇主、被保險人 三方共同負擔，而且以各負擔三分之一習慣法則（rule of thumb)。其中雇主 之所以負擔，除了保費本係工資報酬的遞延支付(deferredpayment)之外，亦 寓有『健康的員工是公司的財富』之意；政府則除必須就經濟弱勢者、重大 傷病者負責外，亦以一般稅收為財源的補助，來體現所得重分配的社會正 義 。台灣全民健保的收入（尚不包括民眾之自行負擔）之中，政府非以雇主 身份的支出僅佔28% ( 全民健保統計） ，距離三分之一尚有相當的空間。七 、台灣全民健保之效率分析『有健保就有浪費』不但是經濟學中所謂『道德危機 (moral hazard)』的 預測，也是一個超越合理懷疑的認知。台灣全民健保，仍有一大部分是採用論量計酬做為支付制度》在難以達 成共識的醫療保險領域中，輕易可以達成的共識之一是：『第三者付費，採 用論量計酬制，必定帶來費用的膨脹』 》本文前此論列，台灣全民健保費用並不高，然而，這並不意味著健保所 給付的醫療服務效率好。要判定台灣全民健保是否『錢得所值（value for money)』可以檢視幾個指標。首先，最為人詬病的，無疑是門診次數之多，可列世界第一。每年每 人平均門診次數，健保甫開辦，就超越十二次，此後迭有上升：1996年為 13.88 次 ，1997 年為 14.52 次 ，1998 年為 15.14 次 ，1999 年為 15.43 次 。除 曰本以外，主要國家的門診次數均遠較台灣為低。如果門診與住院存有替代財(substitute goods)，的性質，則門診增加， 可以取代住院，也無可厚非。然而，依據時機資料顯示，國人的住院比例， 與其他主要國家相較並無較少。這也確認了 Rand corporation關於醫療需求 實驗的結論：『門診與住院似為互補財(complementary goods)』（Manning, et a;, 1987)。換言之，更多的門診，只可能帶來更多的住院。

過多的門診，不但本身是一項問題，而且構成其他改革的障礙。台灣的 醫師密度接近每萬人有十三位醫師，此項數字在OECD國家中接近最低的水 準 。以接近最少的醫師，要看最多的門診，無怪乎每次門診時間極短》這自 然構成對醫療品質的質疑。以一般科醫師為例，台灣每次的支付約僅為美國 的十分之一，但每診次，台灣醫師所看的門診次數卻為美國醫師的數倍。從 醫師的立場，要減少門診次數，門診的支付標準必須提高，然而，從健保局 的立場，必須先對醫師要求減低門診次數，才可能提高支付標準。兩者形成 『雞生蛋或蛋生雞』的問題。至於醫院的服務是否具有成本效益，也有跡可尋。依據筆者自行研究顯 示（陳孝平等，1 9 9 9 )，以醫學中心為例，在機構間的比較，每次住院費用 最大值為最小值的1.74倍 ；每日住院費用最大值為最小值的1.43倍 。就區 域醫院而言，其差距更大。前述兩項比值更高達4.25與 7.16倍 。在無合理 解釋下，各機構之間的單位醫療費用竟有如此之差別，顯見有許多效率面之 問題。高科技醫療設備也是醫療浪費可能來源。以電腦斷層掃瞄（C T ) 、核 磁共振造影（M R I ) 、高震波碎石機（E S W L )三項設備為例，台灣每百萬 人口分別為15具 、2 .3具 、3.96具 。而與健保體制與台灣類似的加拿大， 此三項數字分別為8 .1具 、 1.7具 、0 .4具均較台灣為低。若考慮人口密度 差距之大，可見台灣的醫療高科技設備在實質上比加拿大高出甚多。八 、健保體制問題的診斷全民健保的體制，從健保規劃、立法以來，主要環繞著『健保（保險業 務）民營化』 、『醫療給付多元（競爭）化』兩項主軸。而這兩項概念並曾具體由前衛生署長詹啟賢於1997年底正式向“立法 院” 提出 ，做為全民健保法修法草案（“行政院” 衛生署，1997) 。該項法 案包含兩大改革成分，一是成立具有公法人身份的『全民健保基金會』， 一是預留法源，開放其他財務或醫療機構以承攬人(carriers)的身份參與健 保醫療給付的提供，而民眾則由多數的承攬人之中發揮消費者主權與予選 擇 。這樣的改革可以統稱為『承保財務一元化、給付方案多元化』之健保 改革。就設立基金會而言，因其擺脫公務機關之性質’ 相對而言，就比較可能

擺脫不當之政治干預、落實人事、財務之之自主、提昇行政之效率。雖不一 定能發揮立竿見影的效果，但至少提供了改革的契機與場域。至於開放多元承攬人，則基本上係以論人計酬的支付制度為啟動之樞紐 ( 雖然可以不必然採取論人計酬制度），形成一個垂直聯盟的醫療組合，提 供廣泛的醫療服務。此舉將改變目前不分大小醫療機構均直接與健保局連結 的狀態，也結束了在台灣傳統上個別醫療機構就是一個獨立王國的時代；目 前的健保局仍然可能存在，但民眾若不想繼續參加健保局這個方案，就必須 選擇其中一個醫療聯盟加入。如此一來，就（原則上）僅能到這個聯盟所屬 的醫療機構就醫（應該可以有例外條款）。換言之’民眾雖然可以選擇不同 的醫療服務承攬人，但對醫療機構的選擇則由全面變成局部。這樣的改革， 其用意在於將健保財務的風險，從健保局（代表需求面）轉給醫療機構（供 給面），由理當最為瞭解醫療資使用適當性的醫界自行撙節醫療費用，用其 所當用，省其所當省。醫療聯盟之間，也可以憑藉科學的管理方法，進行良 性之競爭，除提高品質之外 ’ 亦可節制醫療費用。而有整合的醫療體系，亦 可消除重複醫療。所以，雖然民眾會犧牲某種程度的就醫選擇權，但會在醫 療品質以及保費上漲上面獲得回饋。因此 ’ 至少在理論的層次上，是一套可 以言之成理的改革。然而，由於這套改革，較諸其他支付制度改革影響的深遠，不可等量而 觀 ，因此，在政策制訂過程中，有些事項仍然值得進一步縝密的思考。首先，所謂的『醫療聯盟』，是整體性的，還是地區性的。如果是整體 性的，容易形成超級醫療拖辣斯，將帶有濃厚的商業氣息；如果是地區性 的 ，比較容易與社區結合，反應社區的意願與需要（即所謂對社區有責任的 可追究性）’ 與其他社會服務的整合也比較可能。這一點可以說是將決定醫 療服務在台灣的屬性，到底比較傾向『經濟財』還是『社會財』，對爾後的 醫療政策說具有基本關鍵性的界定意義。其次，這些醫療聯盟是由大型醫療機構為首，還是以基層醫療的結合體 為首。前者由於人力、設備、資訊的充實，比較有現實的實踐可能性’但有 將 『社會醫療化』（即動輒使用昂貴醫療資源的習慣）進一步深化的可能 ’ 形成醫療費用的無底洞。後者比較易於與公共衛生結合’以比較節省資源的 方式維護民眾健康。但卻受限於目前基層醫療普遍缺乏企業精神，醫師的領 導階層對新時代醫療輸送模式的走向缺乏深刻的瞭解，因而對新制抵制的心 態強過順應、創新的企圖心。再次，民眾與特定醫療聯盟的關係，應該是長期還是短期。考究醫療聯

盟概念的緣起，是要藉著以人為單位的定額支付，迫使醫療聯盟採注重預 防 ，『花小錢、醫小病，免大病，省大錢』的醫療模式，避免浪費、提昇效 率 。為要使這些預防醫療的效益，（對該聯盟來說）肥水不落外人田’醫病 之間宜有比較長期的穩定關係。然而，過於『穩定』的關係，也容易喪失大 眾『以腳投票』的選擇權（所謂『消費者主權』），以使醫療機構兢兢業業。 因此，民眾參與醫療聯盟的換約週期，宜有一個適當的規範。復次，這些醫療聯盟的互動，究竞是『完全競爭』還是『寡頭競爭』。 對本新制的規劃，隱然是以完全競爭作為假定前提。然而，在絕大多數的地 區 ，醫療機構不足，頂多只能形成寡佔市場。而寡佔市場不能如完全競爭市 場那樣，政府可以『垂拱而天下治』，而必須有相當的規範方可避免弊端。 衛生當局宜在這方面多所斟酌。類似這套新制的改革，在國外實踐的經驗，可說是利弊互見。但因為是 一個理論上堪稱健全的制度，因此在台灣實施，亦不必過度的悲觀。然而， 如前所述，這是一項極為強勢的改革，牽動層面極大，必然面對許多的挑 戰 。最可能反對的，是深信根據社會公義原則，醫療服務應該『去商品化』 的人士。因為新制發生預期作用的核心概念是經濟學上所說的『競爭』，而 且邏輯上包含未來會依照經濟能力而享受不同醫療服務方案的可能性，因此 難免令人擔憂醫療服務在健保實施後 ’ 反而重新『商品化』 ，危及弱勢團 體 。其次可能反對的是基層醫界。因為在新制之下，大型醫療機構確實擁有 不成比例的強大競爭力，而醫療聯盟的形成，也可能使基層醫師成為大型機 構的雇員或傭兵，引起醫師極為恐懼的所謂『醫師無產階級化』的顧慮。民 眾由於難以理解政策背後尚稱合理的思維，對本制最直接的反應，只是醫療 自由受限，可能也難免抱著狐疑的態度。因此，此制在精神上，必須稍稍抑制其對經濟效率的追求，而稍稍加強 其提升社會公義的性質；對基層醫療必須有提供公平競爭機會的保障，例 如 ，使一地區的基層醫療機構的結合團體有承攬健保醫療業務的優先權；對 於民眾，則要有立即明顯的誘因（例如免去就醫時的部分負擔），方可吸引 民眾的參與與認同。九 、醫療體系問題之診斷或許基於避免侵入異領域的藩籬，討論健保議題時，經常略過醫療體系

的檢討。健保就其最基本的意義而言，雖然應是一套財務機制，然而，這套 財務機制畢竟是在醫療體系上運作。因此，醫療體系是否健全自然影響健保 運作或改革的成敗》甚至可以剴切言之：『凡是不牽涉醫療體系改革的健保 改革，都不是真正的改革。』台灣醫療體系，在健保開辦之前，雖有若干基於行政原因（例如省立醫 院 、榮民醫院)而形成之次體系，但就功能而言’基本上是每一機構各自為 政的『非體系』。全民健保的開辦，由於係以論量計酬制為主，對醫療體系 的整合並無背助。前一節所述的『醫療組合』的形成雖有助於醫療機構之間 的結盟與分工，但與為提供連續性照護所需的系統整合仍有距離。目前醫療體系，在醫療財務、醫療行政、醫療服務功能整合上，係分 別由健保體系、醫療行政體系與醫療網來承擔。但此三個系統之間卻無積 極之統合機制：健保體系雖有財務資源，但並不承擔醫療供需之規劃；醫療 行政對醫療機構僅有行政的監督，而無財務槓桿，至難以促成細緻之醫療整 合 ：醫療網則既無行政監督全，亦無財務槓桿，因此即始有心，亦無力整 合 。此外，醫療有形資源的規劃也直接影響到健保制度的運作。目前醫療網 計畫對醫療資源的規劃 ’ 恐怕仍是以『疾病治療模式』而非以『健康促進模 式』為基礎。前者需要比較多功能齊全的大型醫療機構，後者則以基層照 護 、社區醫療為重鎮。因此而衍生出來的醫療資源自然大異其趣。然而，這 牽涉到整個醫療哲學之重新思考，需要有更廣泛的討論》十 、從民眾、學者之參與健保決策與領導作為談所謂政 治干預前已言之，一般人認為『政治干預』是全民健保的基本問題：然而，其 實任何公共政策均必然是在所謂『政治干預』之下形成、立法與實施。問題 不在於政治干預的本身，而在於如何駕馭政治之舟，以達彼岸。欲駕馭政治之舟，首先必須要使民意從一開始就有適當的參與管道；其 次 ，受邀參與其事的的專家學者不可抱持所謂的『科學的中立性(scientific detachment)』（科學的中立性理應限於純學術環境的研究） ，而應積極介 入 ，除提供合適的理論與正確的數據之外，應設法宣揚理念、說服各方；當 然最重要的還是主管當局必須發揮領導作為》

利害關係人之參與模式與容納參與之架構，相當程度決定了參與的實際 意義與成效。有關全民健保政策之決策，多數學者之研究，認為仍以『菁英 模式廣具解釋力，亦即：主要由政府相關部門之技術官僚提出構想及擬具 大體架構 ’ 而由邀請來的專家學者提供旨在強化政策合理性（例如『效率』 ) 之建議。在這過程中，其他利害關係人往往缺乏結構化的參與管道。在決策過程 中 ，相關當局雖會舉辦次數不可謂少的說明會、座談會、懇談會等等，但這 些為數甚夥的『會』，經常是淪為『官員試圖單向說服、民眾盲目以言詞發 洩不滿』的場合，成為『會而不議、不議亦無決』的結果，對政策合法性的 形成無積極性之意義。比及法案進入立法程序，這些利害關係人自然尋求其 他管道的參與。其中，或者走上街頭，或者經由民意代表施壓。而從行政部 門看來，這些就成為『政治干預』。而往往也只有透過這樣民粹的動員，利 害關係人才有真正影響力。然而，民粹干預雖然可以彌補政策合法性的不 足 ，但因缺乏結構性的通盤思考，往往使決策偏離合理性，也往往使法案變 成邏輯矛盾、支離破碎。因此，在政策形成的過程當中，亟需要有結構化的參與管道以及早容納 多元意見。前已言之1在歷史時刻的參與，重於尋常時刻，因此，前述的所 謂的 『結構化』管道，當然不是常設性之機構，往往是一時性(adhoc)之管 道 0這樣的一時性機構，應具備：一 、參與者具備利害關係團體之代表性； 二 、不應以『宣導』為目的，而應以雙向溝通為目的；三 、必須針對具體的 特定議題，在無法達成共識時，產生一個可以妥協的『準決議』》透過這樣 的管道所產生的『準決議』，可以在法案進入正式立法程序之前，先行吸納 異見，在結構化、通盤考量之下，減少立法過程的不確定性。在前述決策的『菁英模式』之中 ，專家學者的對象主要是相關之技術官 僚 。此舉雖有助於決策的合理性，但對決策之合法性助益有限》為了有助於 前節所述強化相關利害團體之有效參與，專家學者應可扮演更為積極的角 色。專家學者應該發揮至少三種功能：一 、要直接面對民意。換言之，要接 納與說服的對象不但是技術官僚，也應包括一般民眾，特別是相關利害團 體 。因為專家學者應該較具備中立色彩，應有較高的說服力。二 、不只是被 動在技術層面強化技術官僚業已提出之方案，而是積極介入官僚體系之議題 設定。在官僚體系狃於本位主義時，甚至可以援引利害關係團體的力量，有 效改變方案之架構。三 、在利害關係團體的參與中，提供充分之專業知識與

背景資料，以幫助理性決策的形成。換言之，專家學者不應只是『價值中立者』，而是決策形成的積極促成 者 (facilitators)與參與者(participators) (Bruno, 1990; Keren, 1995)。公共選擇理論學者Kenneth Arrow (1963)在他的『 不可能定理j(the Impos- sibility theorem)中業已證明，多元社會意見不會自動整合。破解不可能定理 的方法之一，就在領導作為。換言之，主其事者不可希冀經由毫無緊張、毫 無衝突的過程，就可產生『共識 』 ，而必須以積極之領導作為（leadership)做 為妥協結果(compromise)產生的觸媒。領導作為可以包括議程的設定、信念的散播、無謂議題之削去等。若妥 協久議不成，必要時，甚至可以運用行政優勢，做成『人人不滿意、但無法 更滿意』的裁定。建請健保主管當局首長，在適當之準備之下，於適當之時 機 ，仿羅斯福總統之例，親自在第一線與民眾溝通。十一、以醫療儲蓄帳戶作為改革策硌的探討台灣全民健康保險實施五年以來，財務困難主要原因之一，在於在所謂 『第三者付費』之下，民眾缺乏價格意識，難以建立珍惜資源的習慣，對於 醫療院所之過度或重複醫療亦無主動制衡之機制有以致之。因此，學界與健保當局均有部分人士主張採用『個人醫療儲蓄專用帳 戶』，將部分保費，依風險調整因素，建立個人之帳戶，以之支付容易發生 醫療浪費之項目（住院及門診中之重大或長期傷病仍依現制）。目的在於建 立大眾之價格意識，以產生節制醫療費用之效果。然而，考察國外類似之制度，雖有部分節制醫療費用之成效，然而，在 台灣實施此項制度，因時空因素、國情民性之差異，以及制度設計細節必有 所不同，其成效及影響如何，甚難從理論推知，因此，實有舉辦實驗或試辦 計畫之必要。在現行全民健保架構之下，以劃定特定地區民眾為對象或取整體民眾之 隨機抽樣，建立實驗或試辦之樣本，依照個人風險因素，將部分之保費轉入 特別建立之個人帳戶，使個人自行負責容易濫用醫療資源之項目，例如：一 般性之門診、藥劑等支出。在實驗樣本之間，設計各種不同之財務機制，以 發現適當之制度設計。實驗觀察之項目包括：民眾之接受程度、對節制醫療 費用之效果、帳戶虧空如何彌補、家戶之内之各帳戶是否互相流用、帳戶内

款項是否可以做為遺產繼承之利弊等。本實驗所使用之方法與美國蘭德公司 耗資巨大之健保實驗類似，但蘭德公司之實驗，因為必須為受試民眾支付保 費及最高自負費用額度以上之支出，故耗資極大。但本實驗所需之相關費用 已經包含在現行保費收入當中，故政府無須有額外之支出。十二、訂定合理醫療費用之探討觀察一國醫療費用之成長是否過快，可根據該國之時間序列資料，或根 據某種準則之下的國際數字比較。以台灣時間序列資料而言，台灣整體醫療費用的名目成長率，除了健保 開辦第一年（1995年）較高(16.1%)之 外 ，爾後各年的成長率均低於兩位數。 而且因為這項成長率與國内生產毛額（G D P )之成長率相去不遠，故醫療費 用佔GDP之比例過去數年均在5 .5% 以下。因此，台灣醫療費用即使在實施 全民健保之後，亦無異常增加的情況，甚至可以說相當平穩。若以『醫療費用支出的所得彈性』為指標，則台灣的所得彈性亦較其他 國家為低，因此醫療費用其實並不構成影響經濟健全的問題》反而，整體醫 療費用，仍有調整的空間與必要。所謂有調整之必要，系因為台灣全民健保採用薪資稅作為主要財源。由 於薪資僅為國民所得之一部份，若保費不加調整，且並無其他財源挹注，則 整體醫療費用佔國民所得之比例將日漸低下，並且無可避免將危急醫療服務 之品質。然而。調整費用之困難，首先在於政府財政困難。儘管政府對健保之支 出不足一般公認的三分之一水準（不計做為僱主的部分），但全靠政府財政 挹注健保或其他醫療支出，其空間雖有甚薄。其次，與其他同樣實施醫療社 會保險的國家相較，整體醫療費用以來源區分，台灣民間部門負擔比例略 高 ，因此，提高私有部門的財源有其限制。就其實際，目前健保費用調整的困難，不在於醫療費用已經太高，而在 於民眾對健保之經營績效（即避免醫界之浪費、作假等）與醫療品質是否能 有相應之提昇抱持懷疑之故。其實，除非台灣放棄福利國之概念，否則以公 權力分配醫療所需之資源，應視為合理之措施。建議經由集體協商之機制，求取 “國民”對全民健保給付涵蓋範圍以及 醫療服務品質之共識，在此前提之下規劃合理之費用。此項醫療費用長期之

規範，以經國民所得、年齡結構 ' 疾病型態等因素調整過後，不超過OECD 國家之趨勢值為原則。短期則以整體經濟生產力之提昇作為整體醫療支出 之標準值。在正常的經濟成長之下，醫療費用將有和緩增加的空間。但開源 節流仍屬必要。因此，宜有一個具有共識的公式，分別以一定之比例課予國 家 （提供公共財源）、健保營運單位（提昇經營效能）、醫界（控制醫療浪 費 、提昇醫療品質）、以及民眾（節制醫療浪費、酌增自負比例）之責任。如前所述，台灣醫療費用以各種指標來看，並無太高之虞。民眾之所以 不願支持保費調升，乃是對於健保營運當局是否已經盡力除弊，以及醫療體 系是否可能提昇醫療品質抱持懷疑態度之故。如對此兩項具有信心，應該可 以藉由健保已有的集體協商制度，求取醫療費用是當水準之共識並使相關之 健保關係人（stakeholders ) 均有一定之責任。如此全民健保才可望有長期 財務之穩定。十三、轉診制度之探討轉診制度的建立，在先進國家乃是為合理利用醫療資源而設計，而台灣 在全民健保法的設計當中，也有藉由差異性（懲罰性）之部分負擔比率，又 使民眾自行選擇初步就醫對象，再依照病情需要遂行轉診之構想。因此，依 健保法之規定，『保險對象應自行負擔門診或急診費用百分之廿，但不經轉 診 ，而逕赴地區醫院門診者，應負擔百分之三十；逕赴地區醫院門診者，應 負擔百分之四十；逕赴醫學中心門診者，應負擔百分之五 十 』 （健保法第二 十三條）。然而，全民健保甫經實施，不但立即由定率之部分負擔改採定額 制 ，而且差別性部分負擔之差異大為縮小。以目前部分I 擔在實務上基層診 所與地區醫院五十元；區域醫院一百元；醫學中心一百五十元之差距’對促 成轉診制度之效果可謂微乎其微。因此，依賴差別費用作為誘因之轉診制 度 ，可謂失敗》根據健保財務統計，門診每次申報費用依照層級別分別是：醫學中心 1349元 ，區域醫院1161元 ，地區醫院788元 ，基層診所僅410元 。這其中 雖有疾病嚴重程度之因素，但若任由被保險人逕赴醫學中心等較高層級機構 就醫，確有浪費的顧慮。而且根據研究，在現行（名目）部分負擔差異過小 之下由於到高層醫療機構實際耗用醫療資源遠超過基層診所，故形成醫學中 心之實質部分負擔反較基層診所為低的異常現象。

因此，現行之依賴差異性部分負擔寄望達成分級轉診，不論在效率面與 公平面，均有相當值得檢討之處。建議在短期，適當調整各級院所門診部分負擔水準，至少使基層醫療之 部分負擔比例不超過大型院所；並在以醫院別的總額預算的概念之下，誘使 醫院將資源轉到急、重症及住院部門。至於長期，應重新檢討醫療機構四級 架構之必要性，重新規劃各級院所知角色與功能，並以建立從預防到長期照 護之連續性照護，重新界定醫療機構之屬性及互相間之關係。擴大層級間部分負擔差距，將含有回歸母法之意涵，可從需求面抑制動 輒前往醫學中心就醫的習慣。醫院別之總額預算，則可再對醫院營運干擾最 小之下，從供給面調整醫院對住院與門診之比重。至於調整四級機構的策 略 ，則可以搭配整合型醫療體系（integrated delivery systems)的形成，在競爭 機制之下，由各醫療組織自行依照實際病情的需要，進行體系内之自行轉十四、結論與建議基於前文的分析，可以得到以下的診斷：( 一） 全民健保的財務問題根源，不在於費用太高，而在於浪費難以有 效控制；不在於真的沒有擴大財源的空間，而在於大眾對醫界將 提供甚麼作為回報沒有信心；不在於有關當局不知問題癍結之所 在 ，而在於在包括政府、醫 界 、大眾等健保利害關係人 (stakeholders)之間以交互指責替代自我反省，雖明知問題之所 在 ，但欠缺彌合這些『信任差距』的領導作為所致。( 二） 健保的財務責任制度，雖有明文規定，但因欠缺合理性與合法 性 ，不易引起國人的共鳴。( 三） 台灣醫療費用佔國内生產的比例雖然不高，但以薪資稅為財源籌 措的基準，含有相當程度的公平性問題。( 四 ） 所謂『健保拖垮財政』是一個不存在的問題。反而，政府對醫療 保健的支出，在健保開辦之後，不但所佔比例下降，甚至絕對金 額都在下降。( 五 ） 門診次數之多，不但本身構成浪費的主要來源，而且成為其他改 革的障礙。( 六） 高科技醫療設備仍有節制的空間。

( 七）成立『全民健保基金會』雖未必有立竿見影的效果，但應有助於 其他改革的作用。( 八） 『多元（競爭）給付模式』宜有多方面的配套措施。( 九） 醫療體系的財務槓桿、行政管理、功能協調三方面，宜有進一步 的整合，以提供連續性照護( 十）民眾在政策形成過程中缺乏充分的參與管道，是健保欠缺正當性， 以致易受所謂『政治干預』 。( 十一）醫療儲蓄專用帳戶，在理論上可能有助於節制醫療浪費，但變 數眾多，不宜質然實施。( 十二）轉診制度在現行制度之下不易落實。基於這些診斷，本文可以提出一些出路的可能：( 一） 宜集合各方智慧，並採其他國家作為參照，釐定台灣合理醫療費 用之成長幅度，做為解決財務問題的張本。( 二） 就解決健保財務問題而言：一 、以 “行政院” 為主導，召集包括 政府相關機關、健保局、醫界、消費者團體、勞工團體、工商團 體的代表，组成以拉近歧見、相互承諾，旨在尋求解答（不必奢 望共識）類似 “國發會”的臨時議事機制。二 、在會中決定健保 體制所賴以運作的主要參數，包括：國家醫療政策目標、醫療服 務輸送模式、健保基本給付範圍、與整體社會支付能力相應的醫 療品質水準等。三 、在這些參數之下，計算合理費用需求。在此 情況之下的健保財務差距，則以下列方式與予彌合：政府承諾 ( 扣除做為雇主身份後）三分之一之健保財務負擔；醫界承諾在 保證特定品質水準之下，從供給面控制一定程度之費用；消費者 與勞工團體接受一定程度之保費調整（包括部分負擔之調整）， 以示責任之共同承擔。( 三） 為考慮台灣人口未來的老化問題，長期而言，全民健保的財源籌 措 ，宜從純粹的隨收隨付制度，改為帶有若干儲備制精神的制 度 。(四）財源籌措的基礎應從純粹之薪資稅擴大至至少部分之非薪資所得， 以減輕對受薪階級的負擔。(五） 調整保費之後，究竟能換得何等醫療品質之提昇，是消費者團體 最主要質疑之所在。所謂『醫療品質』牽涉極為專業，一般人難

以窺其堂奥，因此特別需要醫界的努力，以客觀、具體、詳盡、 易懂的語言向民眾宣示，並保證在調整一定的健保費用之後，所 能達成的目標。( 六） 支付制度直接影響醫事人員與機構的誘因結構，對由供給者衍 生的醫療浪費，可望產生一定之作用。其中尤以論人計酬制 度 ，可以促成醫療體系的垂直整合、消除無謂的重複診治與檢 驗 ’ 最能提昇醫療資源的整體效能。就少見、高額費用的特定 服務項目，可搭配以論病例計酬或維持少部分之論量計酬制 度 ，以求周延。( 七） 由於全民健保係在醫療體系上運作，因此沒有觸及醫療體系的改 革 ，不算真正的健保改革。醫療體系的改革，舉其犖犖大者：現 行四級醫療機構的檢討、鼓勵醫療機構升級的得失、醫療硬體 ( 病床、高科技）是否過多、基層醫事人力是否過少等。甚至必 須從價值觀的層次，探討我們所要的醫療的本質是『治療疾病』 或 『健康維護』 。( 八）應付全民健保的所謂財務危機，宜擴大民眾參與、強化協商機制， 主管當局尤須發揮領導作為，在結構化的架構之下，使包括政 府 、健保局、醫界、雇主、大眾在内的健保利害關係人均能在公 平的原則之下，承擔一定之健保財務責任。( 九） 參與政策形成過程的學者專家，應積極帶動議題設定、以社會良 知為基礎，說服各方，以拉近歧見。( 十） 醫療儲蓄帳戶宜先採用實驗方案，以觀其效驗。參考資料：“中央”健康保險局2000a 全民健康保險統計年報 “中央”健康保險局2000b 全民健康保險精算報告 “中央”健康保險局2000c 全民健康保險財務之診斷與預測 “行政院”主計處1999 統計彙編 “行政院”主計處2000 國民經濟動向統計季報

“行政院”衛生署1997 全民健康險法在修正草案暨說明“行政院”衛生署 1999 衛生統計陳孝平1992 全民健康保險的財務貴任制度。“行政院” 衛生署委託研究計畫報告。陳孝平、周麗芳、紀 俊 輝 。1999 影響全民健康保險醫療費用因素之探討（供給面）。“中央”健康保險局委託研究計畫。Econom ic Review, 34.Manning, W G., et al. 1987. Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Randomized Experiment. Am erican Econom ic Review, 77:251-277.Arrow , K . 1963. Social Choice and Indiv idual Values. New Haven: Yale University Press.Bruno, M. 1990 Econom ic A na lys is and the Political Econom y of Policy Formation. European

弱勢群體醫療保障問題述評周壽祺 *一 、什麼是弱勢群體？國務院總理朱鎔基在第七屆全國人民代表大會第五次會議上所作的《政 府工作報告》中 ，首次使用了 “弱勢群體” 的名詞。他明確提出“對弱勢群 體給予特殊的就業援助。”這個名詞出現的背景，一是江澤民總書記在慶祝中國共產黨成立八十周 年大會上的講話中，深刻闡述了 “三個代表” 重要思想的科學内涵；二是黨 的十五屆六中全會提出“各級幹部要體察民情，瞭解民意，集中民智，珍惜 民力，把群眾的安危冷暖時刻放在心上，誠心誠意為群眾謀利益” ；三是 2002年春節前，中央政治局常委會專門研究了困難群眾的就業和生活保障問 題 ，並就此發出《關於進一步安排好困難群眾生計和生活的通知》 ；四是 2002年 “兩會” 上的代表和委員在審議《政府工作報告》時 ，對 “弱勢群體 “問題廣泛關注。政協提案委員會在《提案審查情況的報告》中 ，將”關心 弱勢群體 “列為四個熱點問題之一》總之，把解決 “弱勢群體” 的生產、生 活保障問題提到了治本之策的位置。那麼，什 麼 是 “弱勢群體” ？至今沒有權威的、公認的解釋，表述不 一 ，自可理解。全國人大代表劉豫陽認為，“弱勢群體” 包括特殊人群、低收入人群、 慢性病患者、老年群體。全國政協委員林用三認為，“弱勢群體” 指一批收入不高、生活困難， 而且在市場競爭中處於弱勢地位的人群。包括殘疾人士、下崗失業人員、城 鎮貧困人員、部分老齡化人口，以及少數臨時遭遇災禍的人員等。勞動和社會保障部社會保險研究所所長何平認為，“弱勢群體”主要包 括四部分人：下崗職工，或已經出了再就業服務中心，但仍然沒有找到工作 的人；其次是 “體制外” 的人，即那些從來沒有在國有單位工作過，靠打零 工 、擺小攤養家糊口的人，以及殘疾人和孤寡老人；第三是進城的農民工：• 城市醫療保障制度研究協作委員會

還有一部分是較早退休的“體制内” 人 。在提出 “弱勢群體” 概念之前，對醫療保障的救助物件有更多的描述：困難群體。勞動和社會保障部副部長王東進認為，現階段醫療保障困難 群體主要有三類：一是已經參保，基本醫療要求得到了保障，但部分門診特 殊病患者和醫療費用超過“封頂線” 的住院大病患者，相對個人支付能力而 言 ，負擔較重；二是屬於參保範圍，但由於無力繳費而未參保的國有困難企 業 ，職工發生大病重病的，單位無力支付費用；三是按規定享受最低生活保 障的居民生病後難以承受醫療費用負擔。北京市王友學進一步闡述具體物件 為享受北京市城鎮居民最低生活保障的參保人員；參保人員家庭月人均收入 高於北京市低保標準，但低於市最低工資標準，患危重病發生的醫療費用個 人負擔超過家庭收入50%的 ；停產、半停產等特殊困難企業確實無力支付特 困職工醫療救助資金的。貧困群體。中國保險報記者張春生在综合報道中概括為：民政救濟物 件 ；下崗和失業職工；長期被拖欠工資的在職職工；養老金不能按時足額發 放 、生活困難的離退休人員。貧困者。上海市界定為：民政部門給予定期定量救濟的“三無”（無生 活來源、無勞動能力、無法定瞻養人或撫養人)人員；各類特殊被救濟者； 城鎮居民最低生活保障家庭中本人有醫療保險，但因患大病重病個人負擔醫 藥費用仍有困難者；屬城鎮最低生活保障的年滿6 0周歲以上的無業老人和 16周歲以下的未成年人；因患尿毒癥、精神病、惡性腫瘤等大病重病，經多 種邦困措施後，個人自付醫藥費仍有困難且影響家庭基本生活的收入者。特困人群。廣東省界定為患重病或意外傷害而無力支付醫療費用的》大 連市界定為患有慢性腎衰竭（尿毒癍）並進行定期血透、腹透，或患有惡性 腫瘤、再生障礙性貧血、中晚期慢性重症肝炎及並發症的貧困者。蘇州市界 定為持有民政部門發放的《蘇州市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金 領取證》的蘇州市居民。扶貧物件。瀋陽市界定為持有“特困證” 或 “下岗證” 者 ，以及邊遠地 區的農民。此外，認為處於“弱勢” 的群體，還有名義上仍保留享受公費醫療的離 休人員、二等乙級革命傷殘人員、高等學校學生；享受 “半勞保”的企業職 工供養直系親屬；老年與少年兒童；個體工商戶、自由職業者；外來工；鄉 鎮企業職工；因公致殘返城的知識音年；20世紀60年代初期精簡退職老職 工 ；退役軍人；乃至農民等等。

二 、如何界定 “ 弱勢群體 ”從以上表述可見，界 定 “弱勢群體” 的醫療保障物件，有以下幾個特 徵 ：一是社會特徵。如有無職業，何種職業；二是經濟特徵。如有無收入， 收入水平、支付能力；三是醫學特徵。如有無患病或傷殘，患何種疾病或傷 殘程度；四是人口特徵。如年齡高低；五是保險特徵。是否參保，保險或保 障水平。在界定時，多數不是根據單一的某個特徵來界定，而是根據幾個特 徵综合起來界定。最基本的是經濟特徵和醫學特徵。那麼，如何比較確切地界定“弱勢群體” ？ “弱” 是 與 “強” 相對的， 是指所處的態勢，是兩者比較而言的。例如，有醫療保險者與無醫療保險者 相比較，前者為 “強” ，後者為 “弱” 。可在有醫療保險的“強勢群體” 中 ， 因各人是否患病，患什麼病，收入水平和對醫療費用的支付能力不同，也會 出現 “強” 與 “弱” 的態勢，如參保者中的經濟困難者；反之，在無醫療保 險 的 “弱勢群體” 中 ，同樣存在 “強” 與 “弱” 的態勢，如身心健康的、富 裕的企業家與患病的、享受最低生活保障者。我領會朱鎔基總理在《政府工作報告》中提出的 “弱勢群體” ，它是特 指有勞動能力的失業者而言。他在報告中完整地表述是“對弱勢群體給予特 殊的就業援助。” 強調的是援助就業。也就是說，不具備就業條件的就難以 援助就業，或不在援助之列。可 見 “弱勢群體” 是有限制條件的。現在，我們學習江澤民總書記提出的“三個代表” 重要思想後，聯繫醫 療保障的實際，提出醫療保障弱勢群體物件問題是十分有意義的。我認為界定醫療保障的“弱勢群體” 物件，應從經濟特徵和醫學特徵的 結合點上作為“切入口” 。首先是患病或傷殘後需要提供醫療保障的；其二 是本人支付醫療費用後將影響其基本生活的：其三是需要給予補助、互助、 捐助，乃至救助的物件。為便於判斷和劃分“弱勢群體” ，研究相應的基本策略，大體可分為三類 ：一類是“弱勢群體” 。主要以保險特徵為依據，將非參保的或非享受公 費醫療待遇的人群劃為“弱勢群體”。因為與參保或享受公費醫療待遇的人 群相比，前者為 “弱” ，後者為 “強” 。另一類是困難群體。主要以醫學特徵和經濟特徵為依據，將參保的和享 受公費醫療待遇的人群中，因患病本人支付醫療費用而影響基本生活的劃為 “困難群體” 。因為如將參保的和享受公費醫療待遇的人群劃為“弱勢群

體” ，全社會都將難以理解。但應承認確是存在“困難群體”。其困難的量 化標準，可否採用恩格爾系數(指居民家庭食品消費支出佔家庭消費支出的 比重)來界定。為計算方便，目前可定為個人支付醫療費用佔家庭年收入的 比重 ’ 城鎮居民6 0 % 以上、農村居民5 0% 以上 ’ 就視為 “困難者” ，若干 “困難者” 就自然形成 “困難群體” 。（2001年 ，城鄉居民恩格爾系數分別 為 37.9% 和 47.8% ) 。再一類是“特困群體” 。主要以經濟特徵和社會特徵為依據，將享受最 低生活保障的人群劃為“特困群體” 。最低生活保障，應包含醫療保障的内 容 ’ 一旦患病或傷殘，就應提供醫療救助。據民政部編印的《中國城市居民 最低生活保障物件名冊》確認，2002年 4 月底止，全國應保對象為1938萬 人 ，其中已有1392.5萬人領到了低保金，另有545 .5萬人正在辦理低保手 續 。三 、不同群體醫療保障的基本策略對以上三類不同群體的醫療保障，宜採取不同的策略。(一）、對 “弱勢群體” 的基本策略。1 、對城鎮所有用人單位，包括企業（國營企業、集體企業、外 商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、 民辦非企業單位及其職工，應按國務院《關於建立城鎮職工 基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》）“都要參加 基本醫療保險” 的規定，要全力覆蓋。這是既定目標，該參 保的就該依法參保。全國正朝這個目標邁進。2001年全國 參保並繳保險費的已達7286萬人。2002年的目標為8500萬 以上。2002年 6 月底全國參保人數增至7920萬人。上半年 基本醫療保險基金收入256.9億元 ，支出169億元，當期結 餘87.9億元。應覆蓋人口約1.6億 ，佔城鎮總人口的35% 。2 、對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員 是否參加基本醫療保險，國務院《決定》中明確 “由省、自 治區、直轄市人民政府決定。”對這些人要努力覆蓋。這方 面鎮江市人民政府出臺的《鎮江市社會保險暫行辦法》 已提供了範例。

3 、對失業者要盡力覆蓋。廈門市人民政府出臺的《廈門市失業 人員基本醫療保險實施辦法》 ，為失業者提供了保障的渠道 。4 、對非城鎮職工要協力覆蓋。河南省固始縣人民政府出臺的 《固始縣企業職工及城鎮居民參加基本醫療保險暫行辦法》 規定，城鎮居民按上年度全縣社會平均工資的5% 繳納醫療 保險費，不建個人帳戶，享受相應的有關待遇》並規定農民 可參照城鎮居民參保辦法執行。在國内開創了非城鎮職工包 括農民參加基本醫療保險的先例。（在此之前，湖北監利縣 在20世紀80年代初，首創保險公司承辦合作醫療的先例。 本世紀初，江蘇江陰市由政府籌資，委託太平洋人壽保險公 司經辦農村住院醫療保險，參保79萬人，參保率達87% 。(二）、對 “ 困難群體” 的基本策略。1 、對參保的機關、事業（參照行政管理的）、社會團體工作人 員中的困難群體，一是實行醫療補助，落實國家公務員醫療 補助辦法。國家公務員醫療補助覆蓋人口約2千萬；二是推 行醫療互助，不少統籌城市參照“附加保險” 的辦法，推行 了大額醫療費用互助保險辦法；三是承擔醫療救助，對經過 上述補助、互助後仍然存在困難的，由政府履行救助責任。2 、對參保的企業、事業單位（不參照行政管理的）職工中的困 難群體，一是建立企業補充醫療保險。《決定》明確規定 “允許建立企業補充醫療保險。企業補充保險費在工資總額 4% 以内的部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支的 部分，經同級財政部門核准後列入成本。企業職工醫療費用 支出超出 “封頂線” 的人數約3 百萬，約佔城鎮職工總數的 2% ； 二是建立職工大額醫療費用互助保險。上海市、南京 市 、常州市總工會多年來舉辦的特種重病團體互助醫療保險 頗有成效，深受歡迎；三是建立職工醫療救助基金。北京市 規定：“享受城鎮居民最低生活保障的參保人員，除享受統 籌基金支付起付標準50% 和減收大型設備檢查費20% 、普 通床位費50%外 ，個人全年負擔醫療費用超過1千元而影響 基本生活的，救助基金補助個人負擔費用的50% ，全年不 超過1萬元：參保人員家庭月人均收入高於本市低保標準，

但低於最低標準工資者，患危重病發生的醫療費用個人負擔 超過家庭年收入5 0 % 的 ，所在單位補助個人負擔醫療費用 的50% ；停產、半停產等特殊困難企業確實無力支付特困職 工醫療救助資金的，由救助基金支付，全年不超過1萬元。(三> 、對 “特困群體 ” 的基本策硌。1 、現階段，主要是由政府組織救助。一方面組織醫療救助，如 北京市在原第四福利院的基礎上改制成立社會福利醫院，主 要為北京市低保人員中的“三無” 物件、因公致殘返城的知 識青年、2 0世紀 6 0 年代初精簡退職的老職工提供醫療救 助 。上海、蘇州、汕頭確定公惠醫院或惠民門診對持有最低 生活保障救濟證者提供醫療救助。廣東建立慈善醫院，對患 急重病或意外傷害而無力支付醫療費用的特困群眾給予醫療 救 助 ；另一方面提供經濟救助。如上海市成立了慈善基金 會 ，對萬名沒有能力參加基本醫療保險和補充醫療保險的社 會特困人員發放“慈善醫療IC 卡” ， 憑卡可到各區縣150多 個慈善醫療定點門診部就診，在規定的額度内（500元）， 享受國家基本醫療保險規定的醫療服務和藥品》同時，市民 政部門承諾貧困者醫療救助金全年累計最高可達5千元。蘇 州市從福利彩票中撥款5 0萬元資助市區醫療特困群體。此 外 ，廣東省和大慶、大連、南京、寧波、海口等地都制訂了 相關辦法，對特困群體提供醫療救助。2 、下一步，可借鑒發達國家的經驗，對某個特定人群實行特種 醫 療 保 險 。如 美 國 聯 邦 政府負責的老年醫療保險 ( Medicare ) 和聯邦政府與州政府分擔的低收入家庭的醫療 保險制度（Medicaid) 。3 、發展看，在我國综合國力提高的基礎上，總有一朝實行全民 醫療保障，使每個社會成員都能享有“以人為本”的健康保 障權利。 “一萬年太久，只爭朝夕。”

拓展商業醫療保險空間的研究周壽祺 *一 、 “ 空間”的現狀如果我們把祖國大陸的人群看成一個“空間” 的話，各種人群的醫療保 障或醫療保險在這個“空間” 中如何分佈的呢？第5 次全國人口普查公報，祖國大陸人口為126583萬人。根據《憲法》 第45條規定： “中華人民共和國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況 下 ，有從國家和社會獲得物質帑助的權利。國家發展為公民享受這些權利所 需要的社會保險、社會救濟和醫療衛生事業。”現在，有多少人獲得這些權 利？從廣義上說，每個公民都能獲得這些權利，因為遍及全國的醫療衛生服 務網路，為公民享有這些權利提供了物質幫助。從狹義上說：城市，普查人 口為45594萬人，佔總人口的36.09% ( 2001年底，城鎮人口 48064萬人，佔 總人口 127627萬人的3 7 .6 5 % )。據國家統計局網站2002年9 月公佈的調查， 目前參加社會醫療保險的居民佔4 3 .2 % ，參加商業醫療保險的居民佔8% ， 屬於公費醫療保險的居民佔2 4 .6 % ，自費醫療的居民佔23.6％ ；農村，普查 人口為80739萬人，佔總人口的63.91％ 。據衛生部2000年底的統計，醫藥 費實行減免的村有160927個 ，佔村總數的22.1% 。按全國村均人口 1111人 推算，約24542萬人。如果再作一點具體分析，目前，城鎮職工享受基本醫療保險的有8200萬 人 （20002年8 月止） ；離休幹部、二等乙級以上革命傷殘軍人、現役軍人 都享有醫療保障：大學生和企業職工家屬按規定仍保持享有原公費醫療和 “半勞保” 的待遇；城市居民應享有最低生活保障標準的對象為1938萬人 (2002年4 月底），這些人員雖未明確同時享有醫療保障，但各地不約而同 的列為可救濟對象。上海、廣東等地公益醫院、慈善醫院或惠民門診提供醫 療救助。* 城市醫療保障制度研究協作委員會

二 、可 拓 的 “ 空間”根據以上分析，商業醫療保險拓展的“空間” 在哪里？我認為，城市，不 僅沒有參加社會醫療保險的人群存在寬廣的“空間”，就是已經參加社會醫療 保險的人群同樣存在補充醫療保險的“空間” ，更為速闊的“空間” 在農村。(一）、城鎮職工的補充醫療保險。目前實行的城鎮職工基本醫療保險屬 社會保險範疇。實踐證明，單一的基本醫療保險不能滿足城鎮職 工的醫療需要。1997年 ，廈門市率先由職工醫療保險基金管理 中心，按參保者每人每年24元標準（其中個人帳戶18元 ，社會 統籌基金6 元），向中國太平洋保險公司廈門分公司集體投保補 充醫療保險。當年投保23.11萬人 ’ 保費463.47萬元。赔付317人 次 ，理赔給付418萬元（千元至10.55萬元）。相繼推行的有珠 海 、天津、汕頭、中山、佛山、順德、江門、福州、泉州等10 個城市》歐水生報告，與社會保險機構經辦職工補充醫療保險的 10個城市作對比分析，發現籌資水平前者比後者低，而給付限額 前者比後者高》由此導出一個問題，城鎮職工補充醫療保險的 “空間” ，由誰拓展為優？特別引人關注的是企業補充醫療保險，由單位運作，或是由 行業運作，還是由商業醫療保險參與運作？這是一個很大的“空 間” 。(二)、 高收入人群的醫療保險。目前，人們收入的水平，明顯呈現向高 低兩個方向拉開差距，由 “古鍾型” 向 “洋蔥型” 轉化，基尼系 數已超達0 .4的警戒線。那些高收入的人群，正沿著 “要錢不要命，到要錢又要命， 再到要命不要錢”的健康經濟規律發展，即使百萬富翁也已意識到 健康是 “1” ，如果沒有 “1” ，其餘位數的金錢都將成為“0” 。 這些人群並不滿足基本醫療保險和一般的補充醫療保險，需要更高 的特殊病種險種來滿足。這是社會醫療保險難以適應的(除離休幹 部等特殊人群以外） ，而只有商業醫療保險才能適應這種需求。(三）、社會醫療保險尚未覆蓋，但對大額醫療費用風險有需要的人群。 城市職工醫療保險2002年的覆蓋目標是8500萬 ，應覆蓋的物件 約2.1億人，歷史上享受公費醫療、勞保醫療的對象約1.2億人。 因此，超歷史，全覆蓋，任重道遠。退一步說，即使達標8500

萬人，應覆蓋而未覆蓋的尚有1.25億人。其原因是多方面的：一是人所共知的，破產企業、困難企 業下崗的職工就是一個突出的人群。最近調整政策，先征繳統籌 基金，建立統籌住院醫療保險’ 緩解大額醫療費用的風險，暫不 建立個人帳戶，門診醫療費用由企業或個人自理；二是外資企 業 、合資企業不滿足基本醫療保險，持觀望態度，他們願意直接 進入商業醫療保險，或基本醫療保險+商業醫療保險；三是部分 民營企業醫療保險觀念淡薄，或經濟條件所限，疏于職工的醫療 保險。因此，在推進基本醫療保險的同時，同樣存在商業醫療保 險拓展的空間。(四）、 更值得關注的是廣大的農民。我國自20世紀60年代起，長期推 行的是依靠集體經濟為基礎的合作醫療。8 0年代改革開放後， 由於農村經濟結構的變化，合作醫療難以為繼。1994年江蘇省 吳縣（今蘇州市吳中、湘城區）率先由縣、鎮兩級政府在政府預 算中定額補貼，加集體經濟補助和農民以家庭為單位的互助，共 同籌資，由衛生部門操辦，推行合作醫療保險。其性質理屬社會 醫療保險。2001年 ，江蘇省江陰市對此有所突破，以未參加城 鎮職工基本醫療保險的所有農村人口和城鎮人口為對象，由市、 鎮兩級政府、單位和個人共同籌資，基金交由太平洋人壽保險江 陰市公司統籌運營住院醫療保險，衛生行政部門負責監督。實施 半年，參保人數已近80萬人，參保率達8 7 % 。這比20世紀80年 代湖北省監利縣保險公司參與合作醫療經營跨越了一大步。這引 出了一個類似“模糊數學” 、“模糊邏輯” 的 、社會醫療保險與 商業醫療保險的 “模糊保險” 問題。三 、拓展的策略(一）、正確認識和處理社會醫療保險與商業醫療保險的關係。根據我國 是社會主義性質社會的這一根本點出發，應以社會醫療保險為主 體 ’輔以商業醫療保險，以及員工互助、單位補助、社會捐助、 政府救助等方式，共同構建全社會的醫療保障體系。國務院《關於建立城鎮職工醫療保險制度的決定》中指出：

“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑 解決。” 這就明確了它們之間的主次關係。“補充醫療保險”， 顧名思義是對主體的補充，即對基本醫療保險的補充》當有條件 的職工參加基本醫療保險後，是否能同時參加商業醫療保險呢？ 應該是允許的。商業醫療保險與社會醫療保險，可以是 “後續” 的關係，也可是 “並進” 的關係。當然，商業醫療保險不要把醫 療保險看作是“蛋糕” 或 “奶酪” ，不能以 “追求利潤的最大化” 為經營宗旨 ’ 要 “微利” ，但不要 “唯利” 。如果以 “三個代表” 思想為指導，視作送溫暖工程來運作，就更能得到社會各界的理 解和支援。(二 )、 協同推進補充醫療保險。補充醫療保險，目前有社保部門運作 的 、保險公司運作的、企事業單位自行運作的，相比之下，各有 利弊。如果存利去弊，協同推進，由社保部門統一征繳，通過 “再保險” ，由保險公司加強精算和管理，適度降低保費，提高 給付限額，達到風險分擔，保障健康的目的，似為上策。企業補 充醫療保險，如以獨立法人為單位運作，尤其是中、小型企業， 由於統籌共濟範圍小，出險概率高。如能以行業統籌，通過“再 保險” ，由保險公司運作，比較理想。(三）、認真評估保險公司參與農民住院醫療保險的經驗。農民基本醫療 保險理屬社會醫療保險範疇，但現階段推行非常困難。在經濟發 達地區出現的由政府參與、保險公司操辦、衛生部門監督的合作 住院醫療保險做法 ’ 值得專題論證評估。如果可行 ’ 以此為“切 入口” ，這必將大大加快農民醫療保障制度改革的進程。

童 星 *中華人民共和國建立以後，在全國、特別是在城市實行了 3 0 多年的醫 傳統的醫療保險制度帶有濃厚的“國家供給” 和 “單位保障” 的特徵。 ’ 解除這部分人有病的後顧之憂，在社會上發揮示範作 “社會主義制度的優越性” ；同時也適應當時生產力的發展水平， “治病救人” 醫療保險制度改革與人人享有健康一療保險制度，其主要内容是：機關幹部和事業單位人員享有公費醫療，全部 醫療費用從國家財政中支出；公有企業職工享有勞保醫療’全部醫療費用由 企業支出；其他人員則自費看病吃藥。剛開始時實行這一制度具有一定的合理性’因為它既可以在一定的範圍内做 到有病可免費醫療用 ，體現還沒有超越國家和公有制單位的經濟承受力所允許的範圍，因為當時國家幹 部和公有制企業人員還不多，醫療保險的水平尚屬最低層次的階段。況且 ’ 當時國家對公有制企業在財務管理上實行的還是“統收統支” 制度1 ，因 此 “單位保障” 實質上也還是 “國家保障” 。傳統醫療制度的弊端主要在於：1 、公費醫療和勞保醫療中浪費現象嚴重。“醫院提供醫療服務，病員 享受醫療服務，國家和企業付款”的體制，造成醫療服務的供需雙 方都沒有成本觀念，醫藥費的開支猶如“沒有龍頭開關的自來水嘩 嘩直淌” ’ “小病大養、無病呻吟” 的現象非常普遍。2 、在醫藥技術和檢測設備日益進步、成本費用急劇上升’人們的醫 療 ' 強身、健體、長壽的需求多樣化、高檔化的趨勢下，供給制形 式的公費醫療和勞保醫療越來越難以為繼。3 、隨著國家管理機關的膨脹、社會事業的發展、公有制企業及其雇員• 南京大學教授、澳門社會保障學會顧問' 所謂 “統收統支 ’’ ’ 是指企業全部利潤上交給中央政府，企業所有需要的開支再上報中央政府 並得到批准後進行支出。也就是說 ’ 在 “統收統支 ” 的財務管理制度下，企業不是一個自主經 營 、自負盈虧的經濟利益實體 ’ 只是一個生?加工車間 ’ 其 “經濟核算 ” 僅僅具有象徵性。

二的增加，享受公費醫療和勞保醫療的人員越來越多，用於公費醫療 和勞保醫療的費用越來越大，日益成為國家財政和公有制企業不堪 重負的沈重 “ 包被” 。4 、國民之間不平等，有的國民看病不需自己掏錢，有的國民看病必須 自己掏錢。這一情況也導致後者利用各種手段盜用前者的名義看 病 ，形成 “一人公費（或勞保），全家享受” 的局面，加重了國家 財政和公有制企業的負擔。5 、醫療衛生事業在長期投入短缺、補償不足的情況下運轉，自身難以 得到發展，從而使得醫院設備陳舊、經費緊缺、醫務人員待遇很 低 。6 、在改革開放的新形勢下，出現了大量的個體戶、私營企業主和雇 員、外資企業的僱員，他們也不能享受勞保醫療，從而加劇了上述 國民之間不平等的現象，而且也不利於這些新經濟成分的發展。我國的改革是從經濟領域開始的，慢慢地擴展到科技、教育、文化、社 會 、政治的領域，因此包括醫療保險制度在内的社會保障制度的改革與重 建 ，明顯地滯後於經濟體制改革。於是，在新的經濟體制和舊的醫療保險制 度之間發生了尖銳的衝突。衝突主要表現在：1 、由於國家對公有企業的管理由“統收統支”改為 “ 自主經營、自負盈虧” ，就使得 “單位保障” 失去了社會保障的功能，不 同的國有企業，由於其職工構成的不同、所負擔的退休人員多寡的不同，就 在需要開支的勞保醫療費用方面出現了巨大的差異，造成了經濟負擔的畸重 畸輕，特別是在它們同新湧現出來的個體戶、私營企業、外資企業相比較 時 ，就處在完全不平等的“起跑線” 上 。2 、國有企業成為相對獨立的生產 者 ，自主經營、自負盈虧以後，無法按照市場規律進行減員增效，因為一旦 裁減了員工，這些員工馬上就失去了任何生活保障包括醫療保障，這就是所 謂的 “社會保障制度改革的滯後制約了國有企業改革的深化” 。3 、由於國 家對國有企業、中央政府對地方政府下放了或多或少的自主權，這就減少了 國家特別是中央政府的財政實力，使得國家不再能夠把那麼多的事業單位 “包” 下來，因此國家對學校、研究機構、衛生體育文化單位等也改而實行 費 用 “包乾” 的辦法，致使這些事業單位普遍經費緊缺，難以為繼。

三為了解決這些衝突，在對原有的傳統醫療保險制度不作根本改革的前提 下 ，開始實行 “微調” ：一是對醫院採取 “醫療虧損用售藥收入加以補償” 的辦法，允許醫院在出售藥品的收入中按比例提成，用以彌補醫療服務上的 虧損，改善自身的醫療設備和工作條件_，提高職工的福利待遇。二是對病員 採取 “本人承擔部分醫藥費” 的辦法，讓病員按照一定的比例自己支付醫藥 費用，企圖借此既減輕國家和企事業單位的負擔，也抑制醫藥資源浪費的現 象。三是對企事業單位實行“醫療保險費用包乾” 的辦法，遏制醫藥費開支 無休止的上漲勢頭。然而這些“微調” 措施並沒有能夠取得預期的成效，反而導致醫院大量 開出 “高價處方” ，造成醫藥費急劇上漲。因為新規定激勵了醫院多開藥、 開好藥的“經濟衝動” 。而對於享受醫藥費用全部或大部報銷的病員，這一 “微調” 仍然不可能對醫藥費的開支起到任何自我抑制的作用；對於醫藥費 用少部分報銷、甚至完全自費看病的病員，由於醫生和他們之間在資訊佔有 上不均等，加上醫療服務的特殊性，使得病員及其家屬不可能處於和醫生平 等討價還價的地位，只能聽任醫生的發落。與此同時，大量的藥品生產商和 推銷商（特別是新近打入中國市場的外商）使用層出不窮的給醫院和醫生 “回和” 的手段，以及強勁的宣傳攻勢，飛速地提高著藥品的價格。結果， 國家和企事業單位的醫療保險費用連年超支，年老體弱多病者不堪重負，而 處在公費醫療和勞保醫療體制之外的國民，則必須獨自承擔醫藥費用上漲的 全部經濟後果。有鑒於此，中央政府先後在江蘇省鎮江市、江西省九江市兩地進行改革 試點的基礎上，總結經驗教訓，逐步形成了新一輪醫療制度改革的思路》新一輪醫療保險制度改革的目標是：適應發展社會主義市場經濟的新形 勢 ，徹底改變原有的“醫院服務、病員享受、國家（含企事業單位）付款” 的體制 ’ 建立新的覆蓋全體國民的醫療保險制度，實現 “人人享有健康”的 目標。新醫療保險制度的具體思路主要有：醫藥分離。醫院負責為病員診斷病情、開處方，不出售藥品(急救用藥 等特殊藥品除外），藥品進入市場，交由藥房出售（部分醫囑慎用藥品在出 售時要憑醫生簽章的處方）。實施醫藥分離以後，適當提高醫療服務（含診

斷 、手術等等）的收費，按醫院的等級、醫生的技術水平收取不同的醫療服 務費，讓醫護人員的專業技術勞務得到應有的經濟補償。逐步放寬藥品市場 的範圍，讓病員持醫生所開的處方自主地去任何藥房購藥，“貨比三家”， 利用市場機制有效地抑制藥品費用的上漲。醫療保險。採用國家、單位、個人 “三者出資，共同分擔” 的辦法，重 建醫療保險體系。由國家財政每年提供一定數額的補貼，各用人單位按職工 工資的某個百分比代繳，每個勞動者按本人工資的相同百分比自繳(非工薪 階層的勞動者和其他社會成員則按另外的標準自繳），三項經費合在一起作 為醫療保險基金。新的醫療保險體系同傳統的醫療保險體系相比，呈現“一 大一小” 的特點：其覆蓋面由國家幹部和公有企業職工擴“大” 為全民，其 保險的專案則由現在的無所不包縮“小” 為基本醫療服務。個人賬戶。在醫療保險基金中，個人出資的全部和用人單位出資的部分 計入職工醫療保險個人賬戶，職工看病所需小額醫療費用或門診醫療費用 ( 含去藥房購藥品的費用）從個人賬戶中支付。個人賬戶中的錢用完後，就 得自己掏現金看病；若有結餘，則可轉入下一年度，或隨職工調動轉入新的 地方。大病統籌。為確保重病號享有基本醫療保險，同時簡化管理監督手續， 對須住院醫療、醫藥費用高的少數病人實施大病統籌，其費用由醫療統籌基 金支付。該基金由用人單位出資的部分和國家財政的撥款補貼構成。為避免 職工看病 “小病大養” ，確保醫療統籌基金不超支，還將規定醫療統籌基金 的最低起付標準和最高支付限額。對於超出最高支付限額的醫療費用，則通 過商業醫療保險、職工互助補充醫療保險以及社會募捐等途徑加以解決。實行醫療保險制度的改革以後，可望有效地控制醫療費用的過快增長， 減少浪費，使生產狀況不好的企業職工的醫療能得到基本保障，縮小公民在 享受醫療待遇方面的差距。當然同世界上的任何方案一樣，新的醫療保險方案也會既有利、也有 弊 ，我們只能在實踐中不斷探索，不斷趙利避害。不過，世界是美好的，辦 法總比困難多！四在全國醫療保險制度的基本框架範圍内，深圳、珠海兩市憑藉經濟特區 的優勢，充分發揮能動性和創造力，醫療保險工作取得了非常大的進步、

非常顯著的成果，甚至建立起了覆蓋農村地區、覆蓋外來民工的醫療保 險體系，而且在管理制度、運行機制、操作方案、檢查評估指標等方面，都 做得非常細緻、周到。這是極為難能可貴的。這次兩岸五地會議’又聽取了 香港、澳門、臺灣在醫療保險領域所開展的工作、積累的經驗，更是開拓了 眼界，啟迪了思維，受益頗多。但是，勿庸諱言’ 目前兩岸五地’ 乃至其他的國家和地區，在醫療保險 領域都還有許多不盡如人意的地方，其進展狀況普遍不如其他社會保險或社 會保障專案。究其原因，不能不看到，同其他社會保險或社會保障專案相 比 ，醫療保險顯得很與眾不同，具有許多顯著的特殊性。第一 ’ 醫療保險幾乎同所有的險種都有交又性。如工傷社會保險’涉及 到工傷的治療和康復，涉及到職業病的預防和治療；生育社會保險也包含了 醫療服務，女職工生育期間，除了從生育社會保險制度方面獲得暫時離職的 假期和生育津貼以外，還從醫療保險制度方面獲得醫療服務費用減免的幫 助 ，有的國家還將生育視為一種特殊的“疾病” ，納入醫療保險的範疇；老 年 、遺屬和殘疾社會保險更是緊密地與醫療保健服務交織在一起。可以說， 一切社會保險專案都直接或間接地與被保險人的健康有關，因而都或多或少 地與醫療保險聯繫在一起。第二，享受醫療保險的物件不限於某個特定的群體，而是具有全員性。 一切勞動者和社會成員，不分性別，也不分年齡，一生中總要與醫療社會保 險打交道。可以說，醫療保險服務與一切勞動者和社會成員的關係最為密 切 ，且服務頻度最高。一個人在一生中 ’ 可以不發生諸如生育、失業、工 傷 、殘疾等風險，有的人可能尚未等到年老就已經去世，但絕對避不開疾病 這種風險。“天有不測風雲，人有旦夕禍福。” 每個人一生中’不是這個時 候 ，就是那個時候，都會遇到醫療問題，有時還會多次發生。由於疾病災害 發生率較高，因而醫療保險的服務頻度也高。而且正由於這一點，造成醫療 保險服務的物件具有多層次性，他們分屬不同的社會分層，有的可能是腰纏 萬貫的富豪，有的可能是權傾一方的官員，有的則可能是身處社會底層的弱 勢群體。通常來說，其他社會保障專案保障的物件多屬社會的弱勢群體，但 醫療保險的服務物件卻並非都屬社會的弱勢群體，因此在醫療保險制度的設 計中如何有效地將社會弱勢群體和非弱勢群體準確地區分開來’如何體現對 社會弱勢群體的照顧和傾斜，就成了非常重要的一環。第三，醫療保險所採取的保障方式不是支付現金，而是提供服務。其他 社會保障專案往往都是根據資助物件的實際困難狀況’確定一個現金補助標

準 ，然後定期由社會保障管理機構或是委託銀行發給資助物件。而醫療社會 保險則是由醫療或醫藥部門為病患者提供醫療或醫藥服務，再由醫療社會保 險機構以資金資助或費用報銷的方式對提供服務的醫療或醫藥機構進行經濟 補償。由於對於同一種疾病往往有各種不同的醫療或醫藥診治方法，而各種 診治方法的成本費用又有很大的區別；加上人們對醫療保健的需求又分為由 低到高許多不同的層次，所以這其中的問題非常複雜。大體說來，在醫療社 會保險系統内，醫療醫藥服務提供者、病人、醫療保險機構以及用人單位之 間存在著多重利益關係。一是病人需要看病吃藥，醫生與病人之間是一種提 供與索求（享受）醫療醫藥服務的關係。二是醫療保險機構從用人單位和個 人那裏徵收保險費，為病人支付醫療醫藥費，實際上在醫生和病人之間起著 “仲介人” 的作用》這是出現在病人和醫生之間的第三方。這個第三方，有 可能是政府，也可能是相對獨立的醫療保險機構。第三方的功能是雙重的： 一是籌集醫療保險基金，二是為病人支付醫療醫藥費。第四，醫療保險所涉及到的服務具有高度的專業性，醫療保險領域的三 方當事人之間因而具有高度的資訊不對稱性。與一般以提供現金補助為實施 手段的其他社會保險專案不同，醫療醫藥服務是專門而且複雜的技術性服 務 ，實施過程需要醫療方及醫藥方的直接介入。在其他社會保險專案中，各 項目的實施是在社會保險機構與受益方之間進行的，即使有些社會保險專案 如養老保險可以委託銀行等仲介機構實施保險金的發放，但這些仲介服務機 構只能按社會保險供給方掌握和規定的標準開展工作，其對社會保險專案的 實施並無更多的影響。而醫療社會保險卻必須有醫療方和醫藥方的直接介入 才能實施，國家和社會必須設立醫院機構和醫藥機構，對需要醫療幫助的社 會成員實行免費、低費或收費服務；不僅如此，醫療方和醫藥方的診治還直 接決定著醫療保險費用或成本的高低；更有甚者，對某種疾病，應當採用什 麼樣的醫療方法，應當服用什麼樣的藥品，這又是一個高度專業技術性的問 題 ，對此，享受醫療醫藥服務的病患者和提供醫療醫藥服務費用的醫療社會 保險機構，處在同醫療方和醫藥方完全不平等的地位，他們之間擁有的資訊 極度不對稱。在病患者自付費接受醫療醫藥服務的情況下，醫療社會保險機 構退出了醫患雙方的“博弈” 過程，於是病患者在這一 “博弈”過程中處於 極為不利的境地；在由醫療社會保險機構代付費（或報銷相關費用）的情況 下 ，整個 “博弈” 過程變成了醫療方、醫藥方和病患者為一方，而醫療社會 保險機構為另一方的格局，由此，醫療社會保險機構的弱勢地位也就不言而 喻了。

第五，醫療保險所涉及到的醫療醫藥服務已發展成為一個重要的、現在 又是極具新的經濟增長點性質的產業。各國政府為了醫療醫藥業的發展並指 望由它們來帶動整個國民經濟的增長，不得不考慮乃至照顧醫療醫藥界的利 益 ，從而在一定程度上損害了病患者和醫療社會保險機構的利益。現在許多 發達國家的老百姓都非常害怕生病，是否就是這種利益分配格局的寫照？發 達國家還找到了轉嫁負擔的途徑一一通過收取高額費用，實施醫藥品的知識 產權保護，而且保護的力度和幅度越來越大。的確，這一產權保護制度極大 地剌激了醫藥界的發明創造，有利於人民身體健康的新藥不斷面世；但是， 這一產權保護制度又使得醫療醫藥服務費用高速飛漲，本來是造福於病患者 的醫療服務已到了一般病患者不能享受的地步，這究竞是福還是禍？目前國 際上開始討論，發展中國家從發達國家進口和使用醫藥品，能否減免甚至豁 免用於知識產權保護費的支付問題，有些國家内部也在討論能否以及如何在 醫療醫藥界和其他社會各界之間進行利益調整的問題。我們非常期盼這種討 論能夠得出有利於 “人人享有健康” 的結果。* 南京大學教授、澳門社會保障學會顧問1 所 謂 “統收統支 ” ，是指企業全部利潤上交給中央政府’企業所有需要的開支再上報中央 政府並得到批准後進行支出。也 就 是 說 ，在 “統收統支 ” 的財務管理制度下，企業不是一 個自主經營 ' 自負盈虧的經濟利益實體 ’ 只是一個生產加工車間 ’ 其 “經濟核算”僅僅具 有象徵性。

社保保障综論

2002年澳門社會保障動向鄧玉華 *在過去一年與社會保障有關的政府措施和民間話題不少，如 2002年的 政府纾解民困特別措施、社會上對醫療保障問題的討論和擴大自僱人士納入 社會保障制度等，以下會逐一介紹：一 、2002年的助民解困措施2002年特區政府大力推行纾解民困工作，推出十項臨時性的助民解困措 施 ，包括減營業稅、招牌稅、旅遊稅、職業稅和房屋稅，以12億投入基礎建 設 ' 創造6,000個就業職位、以4 億元提供4，000個培訓名額、以 1,000萬援 助三類貧困家庭、以及1,000萬援助清貧學生。當中與社會保障有關的要算 是後三項，而以4 億元提供培訓最為觸目。1.擴大有津貼的職業技能培訓根據第85/2002號社會文化司司長批示，由2002年1 月1 0日起， 特區政府會向沒有完成中學學業的失業人士、服務行業或有志於服 務性行業工作的失業人士和尚在待業的高等院校畢業生，額外提供 四千個較規範和較具針對性的職業技能和專業知識課程名額，使他 們得以提升文化水平和就業、轉業的競爭力，具備較佳的條件，以 便在未來進入旅遊服務業和其他行業的就業市場，這就是訂定該規 章的宗旨。該培訓課程的培訓實體包括澳門大學、澳門理工學院和旅遊學 院 。他們分別負責向上述情況的失業人士，提供為期數月、一年或兩 年的全日制培训課程，並向成績合格學員頒發相關的專業文憑或培训 證書。培訓課程的特點是學員可向社會保障基金申領生活津貼和特別獎 學金，生活津貼每月為二千元，自培訓課程開始後按月發放，直至課• 澳門社會保障學會理事長，南京大學社會學系博士研究生

程結束為止；特別獎勵金每月為一千元，於課程或學年結束時一次過發放。2.援助三類特困家庭及清貧學生據報章報導，2001年春節期間，澳門一些社團及慈善組織進行 訪貧問苦活動，發覺受惠家庭及人士有明顯增加，反映澳門整體經濟 環境仍未復甦，失業人士的生活困難程度亦隨著失業時間延長而不斷 增加。（澳門日報，2001)為此，特區政府在2002年的財政預算中額外增撥一千萬援助三 類貧困家庭。按照21/2002號社會文化司司長批示，受惠家庭的人均 收入須低於最低維生指數(一千三百元）。補助額分每月五十元、一百 元和二百元，其受惠範圍包括：（一)對單親家庭子女學習活動補助， 就讀於幼稚園或小學者每月可獲發放五十元，而就讀於中學者則每月 可獲發放一百元；（二)對長期患病者每月可獲發放二百元的護理補 助 ，對象只限於有關人士被確定長期患有精神病、中重度貧血、惡性 腫瘤、糖尿病及其合併症患者、重要器官功能不全、播散性紅班狼 瘡 、結核病(在治療中）、需要進食流質食物、造口病患、或因疾病長 期臥床等。（三)向殘疾人士發放每月二百元的殘疾補助，其補助的對 象尤指是智障者、雙目嚴重弱視者、聽覺嚴重受損者、嚴重肢體傷殘 者(如 ：截肢、失去手掌或腳掌、五隻手指功能全部失去）、因殘疾以 致長期臥床者、全身或半身癱瘓。三類弱勢家庭及津援補助金類別 每月發放金額單親家庭子女學習活動補助 幼稚園或小學 每人每月$50 中學 每人每月$100護理補助 每月$200殘疾補助 毐月$200而按照有關當局的統計，受惠家庭約1,900個 ，受惠人士2,600人 (華僑報 04/2002)。與此同時，政府亦對清貧學生增撥一千萬的學費補助，預計有二 萬名學生受惠。

二 、擴大自僱勞工納入社會保障範圍自去年11月1 3日起生效的自僱勞工納入社會保障法規(第228/2001號行 政長官批示)生效後，政府有關部門共收到4，868份申請，當中共38份不合乎 資格。有關申請的行業分佈見下表(澳門日報，15/03/2002):已向社保遞交申請表的自僱人士及其行業行業 申請表(份）小販及街市承租人 2,489教車師傅 28的士車主 416的士司機 1,478營業貨車司機 201殯儀 37疋服 127金飾 54其它 38合計 4,868直至今年(2002年)1 0月1 5 日，特區政府以227/2002號行政長官批示方 式 ，進一步明確界定下列自僱人士可成為社會保障制度的受益人：1 )由民政總署批給以自僱形式營業的准照持有人；2 )由民政總署發出有效的士專業工作証持有人；3>在商業及汽車登記局登記並在民政總署註冊以及具有營業稅登記的營 業車擁有者，4 )在民政總署註冊以自僱形式從事客運三輪車的擁有者及駕駛者；5 )小販准照持有人的一名協助經營者，必須是該小販準照持有人的直系 親屬或直至第四親屬並獲民政總署確認其親等的人士；6 )街市攤檔承租人的一名協助經營者，必須是該街市攤檔承租人的直系 親屬或直至第四親等旁系親屬並獲民政總署確認其親等的人士：7 )具有營業稅登記的殯儀業勞工；

8 )具有營業稅登記的服裝缝製者或珠寶首飾製造者。上述人士，可享有大部份社會保障項目，包括養老金、殘疾金、疾病津 貼 、出生津貼、結婚津貼及喪葬津貼。而上述法例的推出，使社會保障制度向保障整體勞動人士再邁出一步， 但尚有不少建造業工人、家庭傭工等尚未在保障網内。三 、醫療保障改革被視為醫療體制改革的長期目標澳門特區政府委託美國的梁氏顧問有限公司對澳門的衛生體制進行研 究和評估，自有關報告的諮詢文本公報後(2000年10月），醫療保障問題就 成為社會熱門話題之一，至 2001年 1 0月公報正式文本，當中提出了 215 項改善或改革建議》衛生局經研究分析後，有31項已全面按建議啟動，接 近一半建議預計在短期内推行，另外75項建議須待修改法律及由跟進委員 會研究可行性，這些被視作長期目標，只有一項被視為不可行(澳門日報， 27-12-2001)(詳見附表）。醫療保障改革被視為長期改革部份，尚未被提上工 作曰程。就醫療保障部分，會在研討會的下一部份的研討中我們再作詳細討論， 這裏從略。

衛生局對醫療體制215項改善和改革建議的評估統計分類 已開始執行 下一步執行 長期目標 不可行教育、牌照發放、人力資源分配和工作效率 8 4 7 0全科實習醫生和專科實習醫生的培訓 4 4 1 0公共衛生 5 8 1 0本澳範圍的各項服務 1 4 0 0組織問題 1 8 4 0各科的特殊問題 18 60 28 1醫生的薪酬 0 0 2 0藥物採購和分配 1 3 17 0衛生保健的質量問題 0 4 9 0財務和管理資訊系統 0 4 0 0系統理財以及可持續性 0 0 6 0(總數） 38 101 75 1四 、修改社會保障制度在政府年度施政報告中，連續兩年提到會研究檢討社會保障制度，而在 政府提出的修改法例計劃的清單中，社會保障被列為短、中期計劃。（華僑 報 ，23-05-2002)五 、社會保障將增加收入來源政府與各個博彩公司所簽訂的合約中，包含有在博彩公司的收益中撥 出一定比例用於社會公益(見下表）’這也為社會保險增加了「第四個收入 來源」。目前社會保障基金的收入來源包括勞資雙方的供款、政府在每年 財政預算中撥款1%和投資收益。以目前社會保障基金的發展情況，在支 出逐年增加下並不樂觀，儘管政府已於過去幾年多次作出額外撥款或變相 撥款，如今可望增加新的固定收入來源，對社會保障制度發展是非常有利 的 。

( 按毛利計 )澳門博彩股份 有限公司永利度假村(澳 門)股份有限公司銀河娛樂場股 份有限公司博彩特別稅 35% 35% 35%對公共基金的撥款 1.6% 1.6% 1.6%對社會建設撥款(含社保) 1.4% 2.4% 2.4%合共 38% 39% 39%六 、其他* 《勞資關係法》草案正在社會協調常設委員會研究討論；* 《勞動訴訟法》草案完成諮詢期將進入立法程序；* 《聘用外地僱員之規範》行政法規草案的諮詢亦如火如荼。

香港社會保障學會對政府建議調低综援 金額的意見對政府近曰建議調低综援金額，昏港社會保障學會有以下的意見：現時综援已是底線1 .經濟合作發展組織把貧窮線水平訂在住戶收入中位收入的一半。以最 多被人談論的四人综援家庭為例，根據社署的資料顯示，在2001-02年 度 ，四人家庭每月平均可領取的综援金額為10,015元 。根據2001年人 口普查，四人家庭月入中位數為21,225元 ，其一半為10,612.5元 ，超過 四人综援平均金額(就算只得一名工作成員的四人住戶，其每月收入中 位數亦達13,840元 ，超過四人综援的38% ) 。因此以國際標準來看四人 综援領一萬元已是底線。租金津貼扯高综援2 .再以四人家庭為例。現時一個有四名健全成人/兒童的家庭，其每月 综援標準金額，根據社署的指引只有5,730元 。社署指四人家庭可以 平均有萬多元综援金，查實其中可能有最高可達4，210元的實報實銷 租金津貼，用來津貼受助人租住的私樓房間租金》因此，综援金額被 租金津貼扯高。反映房委會未能為赤貧家庭提供足夠的公屋單位，導 致政府要浪費資源去補貼综援人士繳付高昂的租金，而這些私樓房間 的居住環境質素亦往往欠佳。政府的房屋政策必須配合，保障貧窮家 庭的住屋權利，及減少以公帑補貼私樓租金的浪費現象。這樣做可省 掉大筆租金津貼開支。综援平均金額包括較高的老弱傷殘人士標準金額及特別津貼3 .除了租金津貼扯高综援外，現時社署提供的综援家庭每月可領取的综 援只有按家庭人數劃分的平均金額，但卻並無家庭成員的不同類別作 進一步劃分。要知道現時單是標準金額便有二三十多類，當中包括不 同傷殘程度的兒童/成人/老人等多個類別(與健全人士相比，這類人 士更可申請種類較多的特別津貼）。若一個综援家庭其成員包括這類 人士，整個家庭所領取的综援金額自必然較多，而社會人士一般是較 接受向老弱傷殘者提供較多的援助。社署現時的做法，是把按家庭人

數劃分的平均金額，與全港開支最少的20% 或25% 非综援家庭的每 月平均開支比較，得出前者太高的結論，忽略兩者因家庭成員的組成 可能不同而導致難以比較的問題。釐訂综 援基 本金 額的首 要政 策原 則：與全港中位工資掛鈎4 .我們基本上贊成全面檢討制定综援基本金額的政策原則。正如上文所 指出，現時單是1-2人家庭的標準金額便有二十四類，所有人數家庭的 標準金額更共達三十二類，差不多是毫無理性標準可言，更多是過往 政治角力下的產品。我們認為釐訂综援基本金額的首要政策原則，是 參考國際間的做法，使综援基本金額與全港中位工資掛鉤。這樣的做 法 ，當中的好處包括：1)清晰，使受助人及公眾人士容易理解；2)計算 簡單，方便調整，省卻計算综援消費物價指數的昂貴調查費用及時 間。不過此做法的最大優點是與中位工資掛鉤，由於可以做成自動調 節機制，確保综援受助者分享社會經濟發展的成果，減少社會分化。設立老年退休金才能根本纾援综援開支的壓力5 .社署認為削減综援，是纾緩財赤的方法。我們同意政府應減少財赤， 但削減综援只可為政府節省十多億元，對五百多億元的財赤作用不 大 ，卻會給人欺壓弱勢社群的不良印象，影響社會的安定。過去不同 的研究均指出，造成現時综援開支太高的原因，是由於老貧情況嚴 重 ，但又缺乏退休保障(現時55%综援個案為老年個案），致使政府近 年每年支出110億元在老年综援和老年津貼上。雖然現時已有強積金 計劃，而本港市民每年的強積金供款支出估計高達400億元，大部分 從低迷的本港經濟流出，只能投放在國際資本市場内，進一步壓抑疲 軟的本地消費，又不能即時解決數十萬名長者的退休保障問題；小市 民的累算權益，過去兩年更因投資虧損出現重大損失，未來仍要承擔 投資虧蝕、欺詐和機構倒閉的風險。我們認為政府應研究從現時的強 積金供款中，抽調部分成立普遍國家使用以社會保險為原則的退休保 障制度，此做法有以下優點：* 大幅減少政府未來於老年综援和高齡津貼上的開支；* 彌補強積金的保障不足；* 即時解決現時的老貧問題；* 即時減輕現時打工仔女供養父母的壓力：* 藉年長者的消費帶活各個服務性行業以至本土經濟的發展，創造更多 的就業機會，舒緩香港現時的失業問題。

2002年政府財赤陰影下的香港社會保障制度察建誠 *儘管並非所有的社會政策均能促進社會福社，但無可疑問地’社會服務 的發展一以至社會發展本身一很大程度上依賴公共資源的適當投入’因此公 共開支關乎民生。任何削減公共開支的計劃，在實行前都應該經過深入的分 析 ，特別是對普羅市民生活質素的影響，這樣才符合社會公義的要求。《基本法》規定特區財政應量入為出、開支與本地生產總值相適應及實 行低稅政策等，已透過財政憲法的形式限制公共預算改善所得分配和穩定經 濟波動。前財政司司長曾蔭權在1998/99更提出財政儲備新準則，把財儲適 度水平與政府開支及M I貨幣供應額掛鈎，為公共財政的功能增添多一重關 卡 。現任財政司司長梁錦松雖然放寬財政儲備準則 ’ 由過往18月減至12個 月政府開支，但為了趕及在2006/07年達致帳目收支平衡，卻同時收緊了對 《基本法》的詮釋，增加財政預算指引，包括為政府開支設立兩個現金上限 (cash lim it)，其一是使政府開支增長與經濟的名義趙勢增長一致，其二是首 次清楚訂明〔但無提出理據）公共開支佔本地生產總值不可超過20% 。財政 資源如此不足，恐怕將無法支援社會經濟發展的需要及舒緩各種社會問題。 果然，繼政府早前提出合併長者综援與高齡津貼後，最近又一再傳出政府有 意削減综合社會保障援助計劃的標準金額，理由是在龐大的財政赤字下，應 按通縮削減综援金。政府認為按通縮削综援合理，指社會保障援助物價指數與综援金額已因 為高估物價上調和近年的持續通縮而超出應有水平的11.1% 。可是政府卻遺 忘了自己在1999年曾以「領综援好過打工」為理由，大幅削減三人及四人家 庭综援金一至兩成，並取消健全人士的大部份特別津貼，當時卻沒有參考自 己制定的社援物價指數來檢討综援水平。事實上，若按照政府1995/96年制 定的基本生活預算，再根據幾年以來的社援物價指數作調整，今天單身成年 人的综援金應是1,811元 ，而現時實際综援金只有1,805元 ，所以根據既定政 策综援金其實沒有下調空間。政府似乎是先有削減综援之意圖，然後才堆砌 理由將其合理化。* 社會經濟政策研究所高級研究員

現時综援已是底線經濟合作發展組織把貧窮線水平訂於住戶中位收入的一半，以最多被 人談論的4人综援家庭為例，根據社署的資料顯示，在2001-02年度，4人 家庭每月平均可領取的综援金為10,015元 。根據2001年人口普查，4人家 庭月入中位數為21,225元 ，其一半為10,612.5元 ，超過 4 人综援平均金額 〔就算只得1 名工作成員的4 人住戶，其每月收入中位數也達13,840元 ， 超過4 人综援3 8 % 〕。因此，以國際標準看來，4 人综援領一萬元已是底 線 。租金津貼扯高综援再以4人家庭為例。現時一個有4名健全成人/ 兒童的家庭，其每月综 援標準金額，根據社署的指引只有$5,730元 。社署指4 人家庭可以平均有 「萬多元」综援金，查實其中可能包括有最高可達$4,210元的「實報實銷」租 金津貼，用來津貼受助人租住的私樓房間租金。因此，综援金額被租金津貼 扯高。反映房委會未能為赤貧家庭提供足夠的公屋單位，導致政府要浪費資 源去補貼综援人士所繳付的高昂租金，而這些私樓房間的居住環境質素亦往 往欠佳。政府的房屋政策必須配合，保障貧窮家庭的住屋權利，及減少以公 帑補貼私樓租金的浪費現象。综 援 「平均」金額高是假象除了租金津貼扯高综援外，現時社署提供的综援家庭每月可領取的援 助金額，只有按家庭人數劃分的「平均」金額，但卻無按家庭成員的不同 類別作進一步劃分。要知道現時單是標準金額便有二三十多類，當中包括 不同傷殘程度的兒童/ 成人/ 老人等多個類別〔與健全人士相比，這類人 士更可申請種類較多的特別津貼] 。若一個综援家庭其成員包括這類人 士 ，整個家庭所領取的综援金額自必然較多；而社會人士一般是較接受向 所謂「老弱傷殘」者提供更多的援助的。社署現時的做法，是把按家庭人 數劃分的「平均」综援金額，與 「全港開支最少的2 0% 或2 5% 非综援家庭

的每月平均開支」比較，得出前者太高的結論，忽略兩者因家庭成員的組 成可能不同導致難以比較的問題。〔另一方面，综援金額較「全港開支最 少的20%或25%非综援家庭」高其實是一個統計上的誤導，有機會詳細解 釋 〕。釐訂综援基本金額的首要政策原則：與全港中位工資掛鈎筆者基本上贊成全面檢討制訂综援基本金額的政策原則。正如上文所指 出 ，現時單是1-2人家庭的標準金額便有二十四類，所有家庭的標準金額更 共達三十二類，差不多是毫無理性標準可言，更多是過往政治角力下的產 品 。但筆者認為釐訂综援基本金額的首要原則，是參考國際間的做法，使综 援基本金額與全港中位工資掛鈎。這樣的做法，當中的好處包括：1 〉清 晰 ，使受助人及公眾人士容易理解；2 〉計算簡單及方便調整，省卻計算综 援消費物價指數的昂貴調查費用和時間。不過 ’ 此做法最大的優點是：與中 位工資掛鈎，由於可以做成自動調節機制，確保综援受助者分享社會經濟發 展的成果，減少社會分化。設立老年退休金才能根本舒緩综援開支的壓力政府認為削減综援，是舒緩財赤的方法。但以此作為減少財赤的方法， 只可為政府節省十多億元，對六百億元財赤作用不大，卻會給人欺壓弱勢社 群的不良印象，影響社會的凝聚。過去不同的獨立研究均指出’造成現時综 援開支「太高」的原因 ’ 是由於老貧情況嚴重，但又缺乏退休保障〔現時 55%综援個案為年老個案〕，致使政府近年每年支出110億元在老年综援和 高齡津貼上。雖云現時已有強積金計劃，而本港市民每年的強積金供款支出 估計高達400億元，大部份從低迷的本港經濟流出，只能投放在國際資本市 場内，進一步壓抑疲軟的本地消費：又不能即時解決數十萬名年長者的退休 保障問題：小市民的累算權益過去兩年更已因投資虧蝕出現重大損失，未來 仍要承擔投資虧蝕、欺詐和機構倒閉的風險。政府應研究從現時的強積金供 款中，抽調部份成立普遍國家採用、以社會保險為原則的退休保障制度，才 能大幅減少政府未來於老年综援和高齡津貼上的開支，並且即時解決本港現 時的嚴重老貧問題。

削減综援論述背後的思想禁區只可惜在一種講求開支控制和預算平衡卻又不重視社會發展的理財哲學 下 ，缺乏政治權力的低下階層和弱勢社群一而不是賺取高薪厚祿的公共機構 高層行政人員和在置業貸款計劃中直接受惠的地產商人一恐怕將成為最大的 受害對象。兩年前的削減综援金額，以女性為主的單親家庭成為泡沫經濟崩 潰 、道德恐慌下的代罪羔羊。現時政府又開始再向新聞界強調會收緊综援以 減少「濫用」的現象，將矛頭指向領取综援的失業人士，恐怕又會再次引導 社會人士把視線移離造成香港經濟衰退和政府財赤的結構性原因。其實，政府可以因應社會經濟發展的實際需要規劃每年部門開支的實質 增長，並以較為鬆及務實的公營部門上限規範當年的名義開支；減少浪費和 資源錯配〔例如減緩或減少基建的規模一每年承擔額高達300億一如是否應 削減部份對經濟發展無大貢獻、甚至可能帶來大量噪音及空氣污染物的高速 幹道項目？〕；壓抑公營部門和資助機構高層管理人員的巨額薪酬和職業福 利 〔目前政府及資助機構首長級及高級人員薪津估計佔整體薪津高達3成 ， 即每減低1 % 約能節省3 .9億 〕；研究從現時僱主的強積金供款中，抽調部 份成立普遍國家採用、以社會保險為原則的退休保障制度的可行性，以彌補 強積金的保障不足和減少老年综援和高齡津貼的開支〔每年支出超過130 億 〕，及藉年長者的消費帶活本土經濟；逐步引入累進利得稅制和優化現時 的薪酬稅結構，減輕中小企業和中產階級的負擔，使體制中得益最大者承擔 更多的社會責任；在可能較現時梢高的經營開支和收入、但也較高的社會發 展水平上1致力於中期達致收支平衡。

深圳市社會保險2002年的進展與今後的 發展方向施裕壬 *中國目前正處於一個特別重要且意義特殊的社會經濟轉型時期，舊的計 劃經濟體制基本被打破，新的市場經濟體制正逐漸得到確立。在轉型期，貧 困、疾病、人口老齡化等問題都要依靠社會保險來解決，使社會保險成為老 百姓和政府都十分關注的領域。深圳作為我國最早成立的經濟特區，社會保 險制度改革仍在不斷探索前進》一 、深圳社會保險2002年的進展2002年 ，深圳市在完善社會保險體系加強社會保險管理方面邁出了新的 步伐。( 一）基本完成了市政府機構改革方案確定的各項任務，加強了對社會保 險的管理職能深圳市社會保險管理局按照市政府的機構改革方案增設了 一些 内設機構：增設失業保險處（由勞動局的失業保險科劃轉），加強了對失 業保險的管理，並實現對養老、醫療、失業、工傷和生育保險的五 險综合管理，從機構和業務上完善了社會保險體系；增設審計處，制定了《内部審計制度》和 《内部審計工作規 範》 ，加強了對社會保險基金的内部監督和管理；增設社會保險爭議仲裁辦公室，為直接受理社會保險爭議並進 行仲裁作了組織機構上的準備；增設了鹽田分局，在寶安分局和龍崗分局增設了管理站，使每 個區都有一個分局，每個鎮都有一個管理站，加強對基層的社會保 險管理；• 深圳市社會保險學會常務副會長

將原來由民政局管理的農村養老保險職能劃轉給社會保險管理 局 ，並在寶安分局和龍崗分局增設農村保險科、失業保險科、監察 科 、資訊科，全面加強對特區外兩個分局的社會保險管理；市社會保險管理局加強了監察處的力量，以適應監察督促企 業繳納社會保險費的需要，加大追繳企業拖欠社會保險費的力 量 ：全局增加了 100多人的編制，壯大了社會保險隊伍，通過引進 高素質的人才，改善了社會保險管理的人員結構，組織社會保險業 務培訓和W T O 基本知識培訓，提高了隊伍素質。通過全局定編、定崗、定員和公務員處科級職位的競爭上崗， 提拔了一批處長、副處長、科長、副科長，培養造就了一批年富力 強的中層管理骨幹，為社會保險事業的發展準備了條件。(二 ）進一步深化社會保險制度改革，完善社會保險體系1 、完成了失業保險和農村養老保險的接收工作。成立了失業保險 交接小組和農村養老保險交接小組。經過與市勞動局、六個區 政府、區勞動局和寶安、龍崗兩區民政局反復溝通協商，妥善 解決了人員、業務、財務、基金交接等各項具體問題。9 月 份 ，全市失業保險和農村養老保險業務移交工作基本完成。市 社會保險管理局全面行使管理職能，加強了對失業保險和農村 養老保險的管理。完善了電腦資訊網路建設，失業保險原來以微機為主的 局域網和手工操作相結合的方式轉變為中心電腦廣域網集中 即時的主機聯網管理，實現了五險合一综合資訊化管理，實 現了失業保險費和養老保險費捆綁式徵收，使失業保險的參 保人群不斷擴大，解決了過去一些企業只交養老保險費不交 失業保險費的問題。由於實現了五險合一的主機聯網综合資 訊化管理，為失業保險金發放提供了監管平臺，通過與養老 保險繳交情況進行比對，校核出一批出國，退休或再就業的 失業員工，及時停發這部分人的失業保險金，避免了失業保 險金的流失，也糾正了一些沒有為失業員工及時繳納住院醫 療保險費的差錯。對農村養老保險問題進行了調研，並提出了農村養老保 險進一步改革的方案。

按照收支兩條線的管理要求，失業保險基金和農村養老 保險基金分別建立了收入戶、支出戶和財政專戶，完善了收、 支、付管理辦法。2 、2002年 ，深圳市繼續深化社會保險制度改革，出臺了部分規 章 ，開展了政策調研，起草一批政策法規性草案，不斷完善制 度化、規範化運作。7 月份，市政府頒佈了《〈深圳經濟特區工傷保險條例〉實 施細則》和 《〈深圳經濟特區企業員工社會養老保險條例〉若 干實施規定》，使修改後的兩個條例能得以具體實施運作。為 了與1998年 《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的 決定》相銜接，深圳市社會保險管理局起草了《深圳市城鎮職 工社會醫療保險辦法（草案）》，經過深圳市法制局審查，提 請市政府審議以規章形式發佈，起草了《深圳市離休人員醫療 費用管理暫行辦法》、《深圳市農村基本養老保險辦法》，提 出了《深圳市完善城鎮基本養老保險制度試點實施方案》，擬 對城鎮職工、農村從業人員和國家公務員的基本養老保險實行 差別政策和分道運行。(三 ）加強了社會保險的依法行政管理工作一年來，深圳市社會保險管理局全面清理了過去發佈的社會保 險規範性文件，適用的重新公佈，不適用的廢止，部分不適用的 重新修改或修訂，全面貫徹執行《深圳市行政機關工作人員行政 過錯責任追究暫行辦法》 ，社會保險系統全體工作人員認真學 法 ，參加了依法行政培訓班，理直氣壯依法管理。作出了幾萬件 行政處理決定，並認真抓好行政復議和行政訴訟的應訴工作，不 斷總結經驗，改革工作方法，提高了依法行政水平。( 四）加強了社會保險基金的管理嚴格按社會保險基金收支兩條線和財政專戶管理的規定，加強 了對社會保險基金的監督管理。根據社會保險各個險種和不同的支 付方式，制定了一套完整的審批制度和財務管理制度，推行會計核 算崗位責任制，將會計監督和會計核算工作相結合，根據財務會計 工作流程，進行事前、事中和事後監督，嚴格財務會計規範，加強 内部審計監督，繼續清理歷史上用於投資的社會保險基金，積極探 索在確保安全的前提下企業年金保值增值的渠道和方法。

( 五）加強對社會保險資訊化建設的管理進一步完善了社會保險資訊系統的查詢’ 互聯網、電話諮詢等 社會化資訊服務系統的管理，繼續推進網上申報業務，市社會保 險管理局和市資訊辦共同建立了網上服務數位CA認證，為開展網 上社會保險業務提供了安全保障。全面推行網上醫療保險系統， 調研論證了社會保險主機系統五險合一的系統整合和提升方案， 為實現一體化管理作了大量的前期準備工作，完成了醫療保險三 個目錄的標準化管理調研和軟體發展前期準備工作，為建立標準 化管理資訊平臺奠定了基礎，改造提升了電話諮詢服務中心，集 自動語音查詢、建立和修改密碼、自動語音諮詢、自動傳真、自 動語音通知、人工諮詢等功能為一體，解決了過去系統超負荷運 行 ，諮詢電話接通率低等問題，深受廣大參保者歡迎。( 六）社會保險日常業務工作繼續發展、平穩運行2002年 ，深圳市社會保險擴面徵收工作繼續擴大提高，各個 險種的參保人數都有所增加，徵收的社會保險費大幅度增長，各 個險種的支付按時足額予以保證，各項業務工作有條不紊，平穩 運行。二 、2002年深圳市社會保險實踐的主要特點第一 ' 實現了中央強調的“兩個確保”。首先是確保了離退休人員的基 本生活和基本醫療保障，目前全市離退休總人數4萬多人，月人均離退休費 1826元 ，月人均醫療保險費175元 ；其次是確保了下崗失業員工的基本生活 和基本醫療保障，目前全市領取失業保險金人數6561人 ，月人均失業保險金 437元 ，為失業人員劃撥的月人均醫療保險費為38.4元 。第二，建立了五險合一社會保險管理機構。政策、人事、基金、財務、 資訊統一集中管理，政事合一，減少中間環節，實現高效運作，是目前在全 國為數極少的幾個城市之一》第三，堅持由社會保險機構徵收社會保險費，保證了保費徵收適時到 帳 、帳務準確、低成本運作。第四，保持了社會保險基金運行的良性迴圈及基金的規範管理。目前社 會保險基金徵收率達到了99.78%，社會保險基金總體上保持了收支平衡，基

本養老保險個人帳戶繼續實帳運行；社會保險基金堅持收支兩條線和財政專 戶管理。第五，社會保險管理服務社會化程度較高。1993年 11月以來始終堅持 全市離退休金全部社會化發放；深圳市不斷擴展覆蓋全市社會保險機構、 2 5 2家定點醫療機構、四大國有商業銀行全面聯網的社會保險電腦網路系 統 ，參保單位元和個人可以在全市任何一個社會保險業務網點辦理各項業 務 。特別是在各個社區健康服務中心實現聯網，方便了廣大參保者就近就 醫 。全系統管理操作基本上實現了無紙化。三 、深圳市社會保險今後的發展方向(一 ） 向健全和完善多層次的社會保險體系方向發展深圳目前已經建立了基本養老保險、地方補充養老保險和企業 年金、基本醫療保險（含综合、住院醫療保險）、工傷保險、失業 保險等構成的社會保險體系。對於戶籍職工而言，基本養老保險的 參保率達到了99 .8% ，基本醫療保險的參保率達到了98% ，工傷保 險的參保率達到了99 .5% ，失業保險的參保率達到了9 6 % 。然而， 對於占深圳常住人口達3/4多的外來人口而言，社會保險體系仍顯 得較為薄弱；此外，在深圳為數不少的當地農村人口群體中，僅僅 搭起了農村養老保險的框架，農村養老保險的工作還任重道遠：對 於超出基本醫療保險“封頂線” 之外的費用，尚需建立地方補充醫 療保險及公務員醫療補助；生育保險目前尚未單獨設立險種，應向 單獨建立生育保險基金，單獨管理的方向發展；職工家屬統籌醫療 作為一種地方性的補充醫療保險，僅僅覆蓋了機關、事業單位職工 的家屬（目前享受人數僅3 萬餘人），廣大企業職工的家屬仍未納 入 ，亟需建立少兒醫療保險，農村從業人員和城鎮職工的基本保險 ( 養老和醫療）要實行有差別的政策和分道運行。公務員和機關事 業軍位工作人員要建立工傷保險，建立和健全多層次的社會保險體 系 ，是深圳今後的一個主要任務。( 二 ） 健全社會保險法制深圳市人大常委會於1993、1996、1998年分別頒佈了《深圳 經濟特區工傷保險條例》、《深圳經濟特區失業保險條例》和 《深 圳經濟特區企業員工基本養老保險條例》 ，2000年 1 月和2000年

1 2月分別對《深圳經濟特區工傷保險條例》和 《深圳經濟特區企 業員工基本養老保險條例》進行了修正，深圳社會保險制度正在逐 步走向法制化的軌道。但是，深圳的基本醫療保險，遵照的是深圳 市政府於1996年 5 月頒佈的《深圳市基本醫療保險暫行規定》 ， 需要上升到法規或規章的層次；職工家屬統籌醫療制度，享受物件 僅限於機關、事業單位職工的家屬，明顯帶有計劃經濟的影子，是 特定條件下的產物，必須儘快加以改革和規範。公務員、機關事業 單位工作人員的工傷保險、企業年金、企業補充醫療保險、農村從 業人員的養老和醫療保險等也需要經過實踐逐步制定法規或規章， 加以完善。(三 ） 重視社會保險基金的保值和增值目前社會保障基金的籌資模式，以智利的現收現付成功轉向完 全積累制為例證，已成為世界各國社會保障改革的一種示範。我國 實行的“統帳結合” 模式，在籌資上是統籌基金與個人帳戶相結合 的部分積累制模式。深圳作為全國最早建立社會保險制度的城市之 一 ，經過20餘年的改革歷程，已積累了約一百多億元的社會保險 基金。這筆龐大基金的管理，特別是其保值和增值，將是深圳社會 保險的一項重要任務。1997年 ，國務院在《關於建立統一的企業職工基本養老保險 制度的決定》中規定，基本養老保險基金實行收支兩條線管理，要 保證專款專用。基金的結餘額，除預留兩個月的支付費用外，應全 部購買國家債券和存入專戶，嚴格禁止其他形式的直接投資或間接 投資。1999年 ，國務院又發佈了《社會保險費征繳暫行條例》 ， 規定社會保險基金存在國有商業銀行開設的社會保險基金財政專 戶 ，任何單位、個人不得挪用社會保險基金；達反規定者將追究行 政及刑事責任；對社會保險基金的運營，嚴格限制為專戶存銀行或 購買國債。按照國家有關規定，深圳將資金主要用於購買國債和存 在放於中國銀行、建設銀行、工商銀行、農業銀行等四大國有商業 銀行。自1996年來連續八次降息、利率處於歷史較低水平的情況 下 ，基金的保值尚成問題，更遑論基金的增值了。狹窄的社會保險 保險基金投資渠道，會使已經積累的這筆鉅額資金反而成為地方政 府背上的一個巨大包被。目前社會保險基金單一投資渠道的這種政

策規定，不適應基金投資運營的要求；這僅是在防範金融風險能力 弱 、運營監管手段落後的現實情況下採取的一種被動防禦策略。隨 著社會保障制度的完善和“入世” 後我國資本市場的完善，必須成 立專門的社會保障基金投資運營機構，將目前只能將基金存銀行或 購買國債的做法，改為允許委託這些基金投資運營機構運營的做 法 。此外，在社會保險基金的管理體制上，今後將會走上“政事分 開” 的道路，即實行社會保險行政管理與社會保險基金管理分開的 制度。( 四） 重視解決困難群體的保障問題深圳的困難群體，主要是失業人員、下崗人員、低收入職工、 大病及重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員和部分外來勞務 工 ，以及部分本地戶籍的農村人口。其中，由於深圳特殊的人口數 量構成，外來勞務工群體占了深圳弱勢群體中的大部分。今後，必 須因地制宜確定城鎮和非城鎮從業人員的參保專案，客觀地解決他 們的社會保障需要；健全和完善城鎮企業員工的基本養老、醫療、 工傷、失業保險和最低生活保障制度；本市農村從業人員基本養老 保險、醫療保險和最低生活保障制度；外來勞務工的工傷和住院醫 療保險制度；高度重視低收入階層困難群體的生活問題，進一步完 善城市居民最低生活保障制度，做到應保盡保》( 五） 努力實現管理科學化、規範化、現代化深圳市經過20餘年的實踐和探索，已經初步形成了有地方特 色的社會保險制度。但是，要完善這個制度，還必須做到管理科學 化 、規範化、現代化。今後，深圳市社會保險將以電腦資訊網路技 術為支撐，以服務設施為支柱，以文明優質服務為載體大力推行電 子政務交流，不斷提高服務質量和效率。為此，深圳市加強了電腦 硬體投入、軟體和資訊網路建設，不斷提升適應新的社會保險資訊 系統；運用銀行聯網系統、企業參保資料錄入和網上申報系統、社 保基金財務管理系統、工傷保險網路系統、指紋驗證系統、網上醫 療保險門診系統、電話諮詢服務系統、制證系統等應用軟體；增加 基本的電腦設備，加強電腦軟硬體的維護，以保證全市社會保險業 務科學、規範、安全準確、高效運作；此外，深圳市社保局要進一 步完善内部規章制度、崗位職責和辦事程式，使各項工作全面走上 制度化、規範化和科學化管理軌道。

台灣社會保險制度之變革及未來發展趨勢鄭清風 *一 、前言在這一年來1 台灣的社會保險制度有突破性的改變，在勞工保險方面放 寬了老年給付條件，另開辦了職業災害勞工保護制度，配合推動兩性工作平 等制度。在健康保險方面，健全健保財務，提高保險費率及部分負擔金額， 推動第一期醫院總額支付制度及試辦健保IC卡 。在農民健康保險方面，清查 農民被保險人資格，杜絕假農民加保，健全農保財務。在公教人員保險及軍 人保險方面 ’ 調整保險費率，健全保險財務 ’ 簡化保險業務》除了各項社會保險制度的變革外，由於台灣的人口逐漸老化，解決老人 問題成為重要課題，因而積極規劃“國民” 年金保險，在 “國民”年金尚未 開辦之前，推出敬老福利生活津貼及原住民敬老福利生活津貼，俟 “國民” 年金開辦後再行廢止；另外已立法通過預定於2003年 1 月1 日開辦就業保 險 ，取代現行的勞保的失業保險，對失業者的健康保險費給與補助：對勞工 的勞保給付目前採取一次給付方式，為了確實照顧老年問題目前亦積極地研 擬老年給付年金化方案。在這一年來台灣的社會保險制度的變革，最主要著重於給付水準的提 高 ，保障範圍的擴大，保險財務的健全及保險業務的簡化，確實照顧被保險 人的生活 ’ 尤其保險事故發生後 ’ 被保險人能獲得較週延較優惠的給付。為了更深入了解台灣一年來社會保險制度的變革及未來發展趨勢，茲就這 一年來之法令修正、重要變革、變革後之影響及未來發展趨勢等詳加說明。二 、相關法令之修正 ( 一）勞工保險1 、勞工保險條例2001年 1 2月 1 9 日 “總統” （90)華總一義字第 9000252750號令修正發佈第12 ' 5 8條條文。• 台灣社會保險學會副秘書長

2 、勞工保險條例施行細則2001年9 月1 2日 “行政院”勞工委員 會 (90)台勞保一字第0043112號令修正發佈第4 3條條文。3 、勞工保險職業災害保險適用行業別及費率表2001年 12月2 8 日 “行政院” 勞工委員會(90)台勞保三字第0063184號令修正發佈。4 、勞工保險被保險人離職退保後始診斷確定罹有職業病者請領 職業災害保險殘廢給付辦法2001年12月1 2日 “行政院”勞工 委員會 (90)台勞保三字第0060101號令訂定發佈全文5 條 。5 、勞工保險基金管理及運用辦法2002年7 月2 6 日 “行政院”勞 工委員會勞保一字第0910038501號令修正發佈全文15條 。6 、職業災害勞工保護法2001年10月3 1曰 “總統” （90)華總一義 字第9000214010號令制定公佈全文4 1條 ；並自2002年 4 月 2 8 曰起施行。7 、職業災害勞工保護法施行細則2002年4 月2 6 日 “行政院”勞 工委員會 (9 1 )勞安一字第0910020650號令訂定發佈全文24 條 ；並自發佈日施行。8 、職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險辦法2002年 4 月1 0日 “行政院” 勞工委員會(91)勞保三字第0910017087號 令訂定發佈全文13條 ：並自2002年4 月2 8 日施行。9 、就業保險法2002年 5 月1 5 曰華總一義字第09100095600號令 發佈。(二 ）全民健康保險1 、全民健康保險法2002年7 月1 7日 “總統” （91) 華總一義字第 09400142270號令公佈修正增訂第二十二條之一條文：並修正 第二十一條、第二十七條、第二十九條、第三十二條、第五 十五條、第八十七條之一及第八十七條之二條文。2 、全民健康保險醫療辦法2002年8 月2 2 日 “行政院”衛生署衛 署健保字第0910051165號令修正發佈第1 1 、12條條文。3 、全民健康保險預防保健實施辦法2002年8 月8 日 “行政院”衛 生署衛署健保字第0910049637號令修正發佈第2 、5 、9 條 條文 °4 、全民健康保險醫療費用支付標準“行政院” 衛生署2002年9 月 27曰衛署健保字第〇九一〇〇六〇二〇四號函及2002年10月21 曰“行政院”衛生署衛署健保字第〇九一〇〇六六四二六號函。

5 、全民健康保險保險對象應自行負擔門診費用2002年7 月2 7曰 “行政院” 衛生署衛署健保字第0910049115號 。6 、全民健康保險保險費率2002年 8 月2 日 “行政院”衛生署衛 署健保字第0910049398號 。7 、全民健康保險投保金額分級表2002年7 月2 3日 “行政院”衛生 署衛署健保字第0910046298號 ，並自2002年8 月1 曰起實施。(三 ）公教人員保險1 、公教人員保險法2 0 0 2年 6 月2 6 日 “總統”華總一義字第 09100128650號令修正公佈第9 條條文。2 、公教人員保險法施行細則2002年9 月1 8日 “考試院”考台組 貳二字第 0 9 1 0 0 0 7 7 3 7號 令 、 “行政院”院授人給字第 09100435431號令會銜修正發佈第4 、2 5 、2 8 、2 9 、3 4 、37 〜 3 9 、4 4 、5 1 、5 9 、64條條文；並刪除第3 0 、31條條文； 本細則修正發佈條文除另定施行日期者外，自發佈日施行。3 、公教人員保險殘廢給付標準表2002年 9 月2 日 “銓敘部”部 退一字第〇九一二一七六九五六號令修正發佈。(四 ）軍人保險1 、軍人保險條例施行細則2002年2 月2 7 日 “行政院” （91)院臺 防字第0910003568號令修正發佈第5 、1 1 、1 4 、1 6 、1 8 、 2 2 、2 4 、3 5 條條文。2 、軍人殘等檢定標準2002年2 月2 7 日 “國防部” （91)鐸錮字第 000287號令修正發佈第3 、6 條條文。(五 ）農民健康保險1 、農民健康保險條例2002年 6 月2 6 日 “總統”華總一義字第 09100125200號令修正公佈第3 9 、5 1條條文；增訂第9-1條 條文；並自發佈日施行。2 、從事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審 查辦法2001年 5 月9 日 “行政院” 農業委員會(90)農輔字第 00050402號令、“内政部” （90 )台内社字第9015488號令會銜 修正發佈第2 條條文。(六 ）其他福利津貼1 、老年農民福利津貼暫行條例2002年6 月1 2日 “總統”華總一 義字第0900120590號令修正公佈第4 條條文。

2 、敬老福利生活津貼暫行條例2002年5 月2 2 日 “總統” （91)華 總一義字第09100100580號令制定公佈全文14條 。3 、原住民敬老福利生活津貼暫行條例2002年 5 月2 2 日 “總統” (91)華總一義字第09100100590號制定公佈全文14條 ；並溯 及自2002年 1 月1 日起施行。三 、重要之變革有關台灣一年來社會保險制度的重要變革，茲就勞工保險、全民健康保 險 、公教人員保險、軍人保險、農民健康保險及其他福利津貼等詳加說明。(一 ）勞工保險1 、放寬老年給付條件2001年 1 2月1 9 日修正發佈的勞工保險條例，修正了第 12條及第58條條文，已放寬老年給付的條件。第 12條規定：「被保險人退保後再參加保險時，其原有 保險年資應予併計。被保險人於1999年十二月九日以後退職 者 ，且於本條例1979年二月二十一日修正前停保滿二年或 1988年二月五曰修正前停保滿六年者，其停保前之保險年資 應予併計》前項被保險人已領取老年給付者，得於本條施行 後二年内申請補發併計年資後老年給付之差額。」及第5 8條 規定：「被保險人合於左列規定之一者，得請領老年給付： 一 、參加保險之年資合計滿一年，年滿六十歲或女性被保險 人年滿五十五歲退職者。二 、參加保險之年資合計滿十五 年 ，年滿五十五歲退職者。三 、在同一投保單位參加保險之 年資合計滿二十五年退職者。四 、參加保險之年資合計滿二 十五年，年滿五十歲退職者。五 、擔任經中央主管機關核定 具有危險、堅強體力等特殊性質之工作合計滿五年，年滿五 十五歲退職者。被保險人已領取老年給付者，不得再行參加 勞工保險。」依據第12條規定，被保險人於1999年十二月九日以後退 職 者 ，於同條例1979年二月二十一日修正前停保滿二年或 1988年二月五日修正前停保滿六年者，其停保前之保險年資

應予併計，而且被保險人已領取老年給付者，得於同條施行 後二年内申請補發併計年資後老年給付之差額。另依據第58 條規定，增列給付條件，參加保險之年資合計滿二十五年， 年滿五十歲退職者。使被保險人請領老年給付的條件放寬， 有助於被保險人有更多的老年給付請領權選擇。2 、調整勞工保險職業災害保險適用行業別及其費率職業災害保險費率係按被保險人當月之月投保薪資，依 職業災害保險適用行業別及費率表之規定辦理。但僱用員工 達一定人數（現為一百人）以上之投保單位，其前三年職業 災害保險給付總額占應繳職業災害保險費總額之比例超過百 分之八十者，每增加百分之十加收其適用行業之職業災害保 險費率之百分之五，並以加收至百分之四十為限；其低於百 分之七十者，每減少百分之十減收其適用行業之職業災害保 險費率之百分之五，每年計算調整其職業災害保險費率。依據勞工保險條例規定，職業災害保險保險費率應每三 年調整一次，因此 “行政院” 勞工委員會於2001年12月2 8曰 修正發佈勞工保險職業災害保險適用行業別及費率表並自 2002年1月1 日起實施，其行業別計十六大類（原為11大項）， 六十一項（原為52項），其費率計有四十六種（原為44種）， 其中最高的是煤礦葉為百分之三（原為百分之三） ，最低的 是金融業及保險業為百分之0.07 ( 原為百分之0.08) ，如附表— 。3 、放寬職業病給付條件為保障勞工保險被保險人離職退保後，診斷確定於加保 有效期間罹患職業病者，得請領職業災害保險殘廢給付之權 益 。 “行政院” 勞工委員會於2001年 1 2月1 2 日發佈「勞工 保險被保險人離職退保後始診斷確定罹有職業病者請領職業 災害保險殘廢給付辦法」，其規定，原勞工保險被保險人認 為於加保有效期間因工作所致，於離職退保後經診斷確定為 職業病者，應自行提出下列文件向勞工保險局申請有關殘廢 給付，但原已因該職業病領取普通殘廢給付或其殘廢程度加 重 者 ，應扣除原已領取之給付核給差額，其請領以一次為 限 ：

( 1 ) 地區教學醫院以上醫院之各專科醫師，或全民健康保險 特約醫療院所經 “中央”衛生主管機關審定合格之職業 病診療醫師開具之職業病診斷書。( 2 ) 過去工作期間之工作環境檢測資料。但原事業單位已關 廠歇業，無法提出過去之工作環境檢測資料者，應檢附 一年以上相關疾病之就醫紀錄及健康檢查資料，必要時 提供肺部病理切片報告。若從事石礦、煤礦、金屬礦三 大行業罹患塵肺症勞工，無法提出環境檢測資料者，得 免附。該項殘廢給付金額依原勞工保險被保險人離職退保時之 當月起前六個月之平均月投保薪資計算，並 依 “行政院”主 計處公佈之「各年月為基期之台灣地區消費者物價指數」加 計消費者物價指數變動，予以調整。依前項規定調整之平均 月投保薪資低於申請時之基本工資者，按基本工資計算；超 過申請時投保薪資分級表最高等級者，以最高等級之投保 薪資核算給付。4 、加強勞工保險基金之運用，實施委外操作方式2002年9 月底勞保基金計有4,957億餘元，為了有效管理 與運用，提高勞保基金運用收益， “行政院”勞工委員會於 2002年7 月2 6 日修正發佈勞工保險基金管理及運用辦法，其 修正的重點如下：( 1 ) 得委託專業投資機構經營。( 2 ) 放寬規定基金投資公司債之投資對象為公開發行公司募 集發行之有擔保公司債、上市、上櫃公司募集發行之轉 換公司債、附認股權公司債或經信用評等機構評定為相 當等級以上之公司所發行之公司債。( 3 ) 規定基金投資於政府核准有利於本基金收入者，增列上 市 、上櫃公司現金增資股票或初次上市、上櫃公司之公 開銷售股票、外地有價證券、外幣存款。( 4 ) 投資外地有價證券及外幣存款者，得從事因避險需要之 衍生性商品交易。( 5 ) 規定以貸款方式供各級政府或公營事業機構辦理有償性 或可分年編列預算償還之經濟建設或投資者，其資款之

收益不得低於臺灣銀行二年定期存款固定利率計算之收 益 。貸款之對象、金額及收益，應於實施次月提報監理勞保基金自2001年12月3 日起依據勞工保險基金委託作 業要點規定，委託怡富、富邦、統一、復華、保誠、保 德信元富等投信公司運用一定比例基金，以提高勞保基 金投資報酬率，增加保險基金收益。5 、開辦職業災害勞工保護業務勞工保險局依據2001年 1 0月3 1 日公佈之職業災害勞工保護法、2002年4 月2 6 日發佈之職業災害勞工保護法施行細則及其相關法令自2002年4 月2 8日起開辦職業災害勞工保護制度。該制度的特色有下列：( 1 ) 職災勞工保護之對象，包括已參加勞工保險勞工及未參 加勞工保險勞工。除已參加勞工保險勞工可享有原有勞 保給付外，亦可享有職業災害勞工保護法所規定的給付 權 ，而且該法的給付權擴及到未參加勞工保險之勞工。( 2 ) 未參加勞工保險勞工發生職災事故時，如僱主未依勞動 基準法規定予以補償時，可請領該法所規定殘廢或死亡 補助及生活津貼。( 3 ) 對已參加勞工保險之勞工而言，除可享有原有勞保給付 外 ，可分別請領職業疾病生活津貼、身體障害生活津 貼 、職業訓練生活津貼、器具補助、看護補助、勞工死 亡家屬補助，退保後職業疾病生活津貼等各項補助。( 4 ) 為協助職業災害勞工於醫療終止後重返就業場所，並加 強職業災害預防及職業災害勞工職業重建工作，針對僱 用職業災害勞工並提供其從事工作必要之輔助設施之事 業單位及辦理職業災害預防與職業災害勞工重建專題實 施計畫之單位給予補助。( 5 ) 明文規定僱主應負責無過失舉證責任。( 6 ) 放寬職業災害勞工醫療期間退保繼續參加勞工保險資 格 。( 二 ）全民健康保險

有關台灣一年來全民健康保險的變革最主要是依據2002年 7 月 1 7日公佈修正增訂的全民健康保險法，其重點如下所述。1 、投保金額調整機制之建立依據新修正全民健康保險法規定，投保金額分級表最高 一級投保金額與最低一級投保金額應維持五倍以上之差距， 該表並應自基本工資調整之次月調整之。適用最高一級投保 金額之被保險人，其人數超過被保險人總人數之百分之三， 並持續十二個月時，主管機關應自次月調整投保金額分級 表 ，加高其等級。2 、公教人員或軍人投保金額之規範依據新修正全民健康保險法規定，具有公教人員保險或軍 人保險被保險人資格者，其投保金額應以公民營事業機構及公 教人員或軍人以外其他有一定僱主之被保險人最近一年參加本 保險平均投保金額與“行政院”主計處發体之各行業受僱員工 平均經常性薪資之比率，乘以其俸（薪）給總額計算之。依據上述規定，公 、民營事業機構及有一定僱主之受僱 者參加全民健康保險平均投保金額與“行政院”主計處發佈 之各行業受僱員工平均經常性薪資之比率九十年度為百分之 82 .42。3 、調整保險費之負擔( 1) 公教人員或公職人員之被保險人及其眷屬自付百分之三 十 （原為百分之四十） ，投保單位負擔百分之七十（原 為百分之六十）。但私立學校教職員之保險費’由被保 險人及其眷屬自付百分之三十（原為百分之四十） ，學 校負擔百分之三十五（原為百分之三十） ，中央或直轄 市主管教育行政機關補助百分之三十五（原為百分之三 十）。( 2 ) 有一定僱主之被保險人及其眷屬自付百分之三十，投保 單位負擔百分之六十，其餘百分之十，在省，由“中央” 政府補助；在直轄市，由 “中央” 政府補助百分之五， 直轄市政府補助百分之五（原各級政府補助百分之十）。( 3 ) 僱主、自營作業主及自行執業者之被保險人及其眷屬自 付全額保險費（未修正）。

( 4 ) 職業工會會員及外僱船員之被保險人及其眷屬自付百分 之六十，其餘百分之四十，在省，由“中央”政府補助； 在直轄市，由直轄市政府補助（未修正）。( 5 ) 農會、水利會籍漁會會員之被保險人及其眷屬自付百分 之三十，其餘百分之七十，在省，由 “中央”政府補助 百分之六十，縣 （市）政府補助百分之十；在直轄市， 由 “中央” 政府補助百分之四十，直轄市政府補助百分 之三十（未修正）。( 6 ) 服兵役者、軍校學生及軍人遺族被保險人，由其所屬機 關 （原 “國防部” ）全額補助。( 7 ) 替代役之被保險人，由 “内政部” 全額補助（未修正）。( 8 ) 低收入戶成員之被保險人，在省，由 “中央”社政主管 機關補助百分之三十五（原在省轄區域，由 “中央”社 政主管機關補助百分之十五，省政府補助百分之二 十） ，縣 （市）政府補助百分之六十五；在直轄市，由 直轄市政府全額補助。( 9 ) 榮民、榮民遺眷家戶代表之被保險人所應付之保險費， 由 “行政院” 國軍退除役官兵輔導委員會補助；眷屬之 保險費自付百分之三十， “行政院”國軍退除役官兵輔 導委員會補助百分之七十（未修正）。(1 0 )上述以外之家戶戶長或代表之被保險人及其眷屬自付百 分之六十 ’ “中央” 政府補助百分之四十（未修正）。4 、調整政府補助保險費之機關全民健康保險的保險費繳納方式仍維持按月繳納，惟第 四類被保險人應自付之保險費，改由投保單位負責扣、收 繳 ，並須於次月底前，連同投保單位應負擔部分，一併向保 險人繳納。第二類至第四類及第六類被保險人之保險費，改 由各級政府、 “國防部” 或 “行政院”國軍退除役官兵輔導 委員會補助部分，每半年一次於一月底及七月底前預撥保險 人 ，於年底時結算。另明文規定行政機關未依本法規定撥付應補助之保險費 時 ，保險人得報請主管機關轉請其上級機關，自各該機關之 補助款中扣減抵充。

5 、提高保險費率健保費率一直是全民關注的焦點，全民健保實施以來從未 調整，現行4.25%的保險費率，雖然在健保局努力開源節流之 下 ，已難能可貴地支撐至第八年，但由於人口老化、新科技成 長 、人口增加、民眾需求增加與醫療費用上漲等因素，仍使得 每年健保的醫療費升高幅度，已超過每年隨薪資成長的保險費 成長幅度，根據最新精算報告的估計，未來五年平衡費率為4. 9 1 % ，雖需調漲1 5 % ，但自健保開辦以來平均攤計，等於十 二年間，每年調漲1 % ，這是國際上難得的成績。註 ：1.擴大費基包括軍公敦全薪八折納保，及拉高投保薪資上限到87,600元 。2.調涨費率顇計九月實施。3.軍公敦人員最多數投保薪資為31,800元 ，因此民營受僱者也依此金額計算。“中央”健康保險局當然，費率之調整，關係全民的福祉，因此有待大眾凝 聚社會共識來完成。 “行政院”衛生署依據全民健康保險法 第十九條規定，於 2002年 8 月2 日公告調整全民健康保險保 險費率為4 .5 5% ，並自2002年9 月1 日起實施。其調整之金頦 如下表所示：6 、解決被保險人欠費纾困方案增訂法令規定，有關暫行拒絕給付或不予核發保險憑證 之規定，於因經濟困難無力繳納保險費、滯納金、利息、應健保擴大費基及調漲費率前後自付金額對照被保險人類别 現 制 新制增加金 額軍公敎人員 541 599 58民營受僱者 405 434 29職業工會會員 490 524 34農 、漁民 245 262 17地區 人 口 (含無職業者、在公所投保者） 604 604 0收 入 83，901元 以 上 之 受僱者 775 1196 421

自行負擔之費用或罰鍰者，不適用之。並訂定因經濟困難無 力繳納相關費用者之認定辦法。並立法要求主管機關得編列 預算或由本保險安全準備貸與一定金額設置基金，以供經濟 困難無力繳納保險費之被保險人申貸本保險保險費、滯納 金 、利息及應自行負擔之費用。所謂經濟困難，係指全民健康保險被保險人有下列情形 之一 ’ 經保險人認定者：( 1 ) 家庭總收入平均分配全家人口，每人每月未超過社會救 助法第四條所定最低生活費標準之一點五倍，且其家庭 總 收 入 以外之財產總額未超過社政主管機關依社會救助 法施行細則第五條公告之當年度一定金額，經取具戶籍 所在地社政主管機關證明者。( 2 ) 家庭發生重大事故致生活陷於困境，經戶籍所在地鄉 ( 鎮 、市 、區）公所證明者。( 3 ) 領有身心障礙手冊而無法自立生活，經戶籍所在地鄉 ( 鎮 、市 、區）公所證明者。( 4 ) 取得第五類被保險人身分前積欠本法所定相關費用者。( 5 ) 為第六類被保險人而生計遭遇困難，經戶籍所在地鄉 ( 鎮 、市 、區）公所證明者。( 6 ) 其他經主管機關認定為經濟困難者。7 、調整全民健康保險醫療費用支付標準有關全民健康保險醫療費用支付標準調整主要是醫院門 診診察費及西醫基層院所門診診察費，並自2002年10月1 曰 起實施其内容如下：( 1 ) 醫學中心及區域醫院：就診人次在合理量内，增訂診療 項目編號00170A「開具連續二次以上調劑，而且每次給 藥二十八 天 以 上之慢性病連續處方並交付特約藥局調 劑」、00171A「開具連續二次以上調劑’而且每次給藥 二十八天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調 劑」 ，其支付點數分別為463點 、442點 。( 2 ) 地區教學醫院及地區醫院：增訂診療項目編號00172B 「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥二十八天以上之 慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」、00173B「開具

連續二 次 以 上 調 劑 ，而且每次給藥二十八天以上之慢性 病連續處方並由本院所自行調劑」 ，其支付點數分別為 463 點 ' 443 點 。( 3 ) 就診人次超出合理量部分：刪除診療項目編號00152B 「開具慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」 、00153B 「開具慢性病連續處方並由本院所自行調劑」 。( 4 ) 金門馬祖以外之山地離島地區：增訂診療項目編號 00174B「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥二十八 天以上之慢性病連續處方並交付特約藥局調劑」 、 00175B「開具連續二次以上調劑，而且每次給藥二十八 天以上之慢性病連續處方並由本院所自行調劑」 ，其支 付點數分別為463點 、443點 。( 5 ) 金門馬祖地區：增訂診療項目編號00176B「開具連續二 次以上調劑，而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續 處方並交付特約藥局調劑」、00177B「開具連續二次以 上調劑，而且每次給藥二十八天以上之慢性病連續處方 並由本院所自行調劑」 ，其支付點數分別為4 8 3點 、 463 點 。( 6 ) 修 訂 「全民健康保險氣喘醫療給付改善方案」 、「全民 健康保險糖尿病醫療給付改善方案」及 「全民健康保險 肺結核醫療給付改善方案」等三項試辦計畫支付標準診 療項目「開立慢性病連續處方」之備註，上開修訂溯自 2002年 1 0月1 日起實施。( 7 ) 西醫基層院所門診診察費：每月看診日數計算方式：每 月實際看診日數不足二十五日（不含二十五日） ，應以 日計；每月實際看診日數二十五日以上者（含二十五 日），得以當月全月日數計；上開修訂自2002年 1 1月1 日起實施。8 、調整醫療費用部分負擔全民健保為避免醫療資源不當使用而實施部分負擔制度 ，以促使保險對象能夠自我節制就醫行為。因此保險對象在就醫時，必須自行負擔部分醫療費用。 “行政院”衛生署於2002年7 月2 7日修正1997年3 月1 1日衛署健保字第86012472

號公告之「全民健康保險保險對象應自行負擔門診費用」 ， 醫學中心應自行負擔費用為210元 、區域醫院為140元 ；除接 受全民健康保險醫療費用支付標準所訂論病例計酬項目服務 者外，醫學中心及區域醫院檢驗、檢查費用按20%計收，最 高收取金額為300元 。以提高民眾成本意識，鼓勵民眾能視病 情輕重到不同層級醫院就醫及加強自我健康的觀念。9 、實施總額支付制度總額支付制度是指付費者與醫療供給者，就特定範圍的 醫療服務，如牙醫門診、中醫門诊，或住院服務等，預先以 協商方式，訂定未來一段期間（通常為一年）内健康保險醫 療服務總支出（預算總額） ，以酬付該服務部門在該期間内 所提供的醫療服務費用，並藉以確保健康保險維持財務收支 平衡的一種醫療費用支付制度。全民健保總額支付制度在實 際運作上，係採支出上限制（Expenditure cap) ，即預先依 據醫療服務成本及其服務量的成長，設定健康保險支出的年 度預算總額，醫療服務是以相對點數反映各項服務成本，惟 每點支付金額是採回溯性計價方式，由預算總額除以實際總 服務量（點數）而得；當實際總服務量點數大於原先協議的 預算總額時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定 年度總預算而不固定每點支付金額，故可精確控制年度醫療 費用總額。全民健保醫療費用支付標準從初期「論服務量計 酬」為主，嗣後逐步推動「論病例計酬」 ，並自 1998年7 月1 日起推動牙醫門診、中醫門診及西醫基層總額支付制度，今 (2 0 02 )年七月一日實施醫院總額支付制度後，整體醫療費用 將可控制在合理的成長範圍内。醫院總額支付制度第一期實施期程自2002年7 月至2002 年 1 2月止，合計半年。醫院第一期醫療給付費用總額二醫院基期年每人醫療給 付費用X ( 1 + 成長率4 .0% ) X 實際保險對象人數(按每季第 二個月之實際投保人數）。醫院基期年每人醫療給付費用，採 2001年7 月至2001年 12月每人平均醫院醫療給付費用》其成長率係包含非協商因 素及協商因素。

1 0 、實施健保IC 卡健保IC 卡建置計畫自2001年 4 月啟動已一年餘，在 “中央” 健康保險局與承製廠商全力合作下，健保IC卡已陸續印製中，將 自2002年10月起分階段、分區發放。第一批發放對象為台北市在 區公所加保及澎湖縣的保險對象，共約三十四萬人將首先領得健 保IC 卡 。“中央” 健康保險局先以「照片黏貼表」請保險對象核對個人 資料及選擇貼照片，然後再根據繳回的「照片黏貼表」掃描及擷 取照片影像製卡。在整理、掃描過程中，發現部分缴交的「照片 黏貼表」格式不符（例如自行製作、影印尺寸不對的黏貼表）、 「照片黏貼表」填寫的個人資料不全（或不正確）、繳交不合規格 或品質不佳的照片、誤貼照片（例如父女照片誤貼、女性貼男性 照片）… … 等異常現象，須耗費龐大人力、時間處理，致延長製 卡時程及增加製卡的困難度，致發卡時程略有延後，最新健保IC 卡發卡時程如下：第一階段：2002年 1 0 月至1 1月 ；第二階段： 2002年 11月至2003年 1 月 ；第三階段：2003年 1 月至3 月 ；第四 階段：2003年3 月。( 三）公教人員保險1 、變更政府補助機關依據2002年6 月2 6 日公教人員保險法修正公佈之第9 條條文 規定：「本保險之保險費，按月繳付，由被保險人自付百分 之3 5 ，政府補助百分之6 5 。但私立學校教職員由政府及學校 各補助百分之3 2 .5 。前項政府補助私立學校教職員之保險 費 ，由各級主管教育行政機關分別編列預算核撥之。」原由 “中央” 與省（市）政府編列預算補助改由各級主管教育行政 機關分別編列預算核撥。臺灣省政府功能業務與組織調整 後 ，現行條文第二項規定宜配合修正，將「“中央” 與省〈市〉 政府」等文字修正為「各級主管教育行政機關」。2 、調整保險費率依據2002年9 月1 8日發佈公教人員保險法施行細則修正之第 四條第三項規定：「本保險之保險費率，依本法第八條辦理 精算，並自中華民國2001年一月一日起 ，釐定百分之7 .15。

將原保險費率百分之6.4提高至百分之7 .1 5，而且追溯至2001 年 1 月1 日起實施。3 、簡化保險業務依據2002年 9 月1 8 日發佈公教人員保險法施行細則修正條 文 ，在於簡化保險業務 ’ 以符合實際需要，諸如明文規定被 保險人自付保險費之繳納證明，應由要保機關出具。另配合 作業需要，將 「檢具繳納保險費清單一份」修正為「公教人 員保險費入帳通知一份」、「變更通知」修正為「異動名冊」， 增 訂 「填具異動名冊一式二份 ’ 並加蓋印信或公保專用章， 向承保機關辦理要保手續」 、「承保機關接到要保機關所送 之異動名冊，繳納保險費清單及當月份全部保險費，經審核 無誤後，應即辦理承保手續，並於異動名冊加蓋印信，發還 一份供要保機關存查。」、「被保險人離職之日或死亡次日， 其保險有效期間同時終止，已領養老給付或死亡給付者由承 保機關逕行退保」 、「但經主管機關核准得採直撥入帳之給 付 ，被保險人或受益人選擇直撥入帳時，應向承保機關指定 之金融機構開立存款帳戶，並檢附存摺封面影印本，以憑辦 理 ；如無法入帳時，承保機關得簽發支票交由要保機關轉 發 。」另將不事宜條款刪除，諸 如 「被保險人之生父(母）、 養父(母) 或繼父(母) 死亡時，其喪葬津貼，在不重領原則下， 擇一報頜。」中刪除「得經被保險人自行切結」等字，並刪 除第30 ' 3 1 條條文，以簡化作業。4 、修正殘廢給付標準現行殘廢標準表自1998年修正以來，實務作業上確實發 現部分規定有不甚合理之處，為使本保險能提供合理、妥適 之殘廢給付，以維護被保險人權益並符公平正義，現行殘廢 標準表確有加以檢討研修之必要。準此， “銓敘部”爰著手 蒐集相關資料研修殘廢標準表，於 2001年10月2 日及同年11 月1 9日二度召集内政部、“行政院” 勞工委員會、“中央”信 託局公務人員保險處及相關機關以及醫學會開會研商相關事 宜 ，並多次函請相關醫學會表示意見，嗣經2002年6 月份將 初步研商結果刊登於“考試院” 公報及本部全球資訊網，並 於同年6 月1 5日完成公告程序，再於同年7 月1 1日第三次召

開研商會議獲致決議，並據以研擬完成殘廢標準表部分標準 修正草案。“銓敘部” 於 2002年9 月2 日修正發佈公教人員保險殘廢 給付標準表，此係依據公教人員保險法第十三條規定辦理。 此修正將殘廢給付標準分成六十九大項，分因執行公務或服 兵役即因意外傷害或疾病兩中標準，並且對「永久殘廢」、 「醫治終止」、「永不能復原」 ' 「成殘日期」等明文定義， 以利殘廢給付之核給。5 、建立財力自給自足機制公保成立之初，並未設置基金’又為照顧公教人員生 活 ，長期採行低保險費率政策，除造成財務長期短絀外，亦 無任何備付養老給付之責任準備，長期以來，累積龐大之未 提存期初負債，亦即公教人員保險法上所稱之潛藏負債。惟 此一潛藏負債並非一次實現，須俟被保險人依法請領養老給 付時才會實現。1999年5 月3 1日修正施行之公教人員保險法 第五條第一項規定，公教人員保險保險業務由“中央”信託 局辦理，並負承保盈虧責任；如有虧損，其屬於本法修正前 之虧損及潛藏負債部分，由財政部審核撥補：其屬於本法修 正後之虧損部分，應調整費率挹注。同法施行細則第三條規 定 ，所稱潛藏負債係指本法修正施行前已在保被保險人過去 保險年資應核計而尚未發給之養老給付總額。是以，上開修 法後，公教人員保險屬於本法修正前之虧損及潛藏負債部 分 ，由財政部審核撥補；屬於本法修正施行後之虧損部分， 應調整費率挹注，財務不足部分不再由國庫撥補，已建立財 務自給自足制度。6 、加強公教人員保險準備金管理及運用為加強公教人員保險準備金管理及運用，於 2001年9 月 1 0 日 “銓敘部”修正發佈公教人員保險準備金管理及運用要 點 ，規定公教人員保險準備金之主管機關為“銓敘部” ，其 管理運用由 “中央” 信託局辦理，並由公教人員保險監理委 員會負責審議及監督。公教人員保險準備金之來源有：（一) 由 保險費收入提撥之準備金。（二) 財務收支之結餘款。（三) 本準 備金運用之收益。（四）其他經核定之收入。

(四 ）軍人保險1 、簡化保險業務配合國防二法實施「聯勤總部」改制為「聯合後勤司令 部」，原聯勤總部負責之軍人保險業務因而轉移給聯合後勤司 令部，因此有關軍人保險條例施行細則規定也應配合修正。 “行政院” 於 2002年2 月2 7日修正發佈軍人保險條例施行細則 計修正第5 、1 1 、1 4 、1 6 、1 8 、2 2 、2 4 、35條等條文， 旨在在規劃“國防部” 、“國防部” 聯合後勤司令部及“中央” 信託局的業務範圍，及改善作業流程，以利編列預算及收繳軍 人保險的保險費、給付申請。諸如細則第二十二條明文規定三 者的工作範圍，被保險人死亡或殘廢後，由 “國防部”發佈通 報送中信局辦理；其在保險有效期間成殘而於退伍後鑑定者， 由聯勤司令部以核邮函副本送中信局辦理。2 、修正軍人殘等檢定標準“國防部” 於 2002年 2 月2 7 日修正發佈軍人殘等檢定標 準 ，該標準係依軍人撫卹條例第十二條第三項及軍人保險條 例第十五條第二項規定訂定。軍人服役期間因作戰、公務疾 病或意外致傷殘者，其等級可區分為：（一 ）一等殘。（二 ) 二等殘。（三）三等殘。（四）重度機能障礙。（五）輕度機 能障礙，其計分34大項，267小項，以利殘等檢定。另規定 凡一人在同一時間内同一原因而致有二種以上之殘狀時，殘 等相同者擇一核定；殘等不同者，以較重之殘狀核定殘等。 但較重之殘狀為核定後發生者，得重新申請改敘殘等。有關軍人保險條例施行細則第二十四條則配合軍人殘等 檢定標準之修定而將「本條例第十五條各款所稱殘廢等級及 成殘曰期依照軍人衛生勤務及傷病官兵處理辦法有關條文規 定辦理。」修正為「本條例第十五條第一項各款所稱殘廢等 級及成殘日期，依軍人殘等檢定標準有關規定辦理。」(五 ）農民健康保險1 、釐清農保被保險人資格2001年 1 月2 0 日，農會法修正公佈，原第十二條規定， 基層農會會員包括：自耕農、钿農、僱農、農業學校畢業或 有農業專著或發明，現在從事農業推廣工作及服務於依法令

登記之農、林 、牧場員工，實際從事農業工作。其中僱農部 分刪除農會會員資格，同年5 月9 日 ，「從事農業工作農民申 請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」第二條修正 公佈，配合農會法刪除非會員僱農資格，在修正前已以僱農 資格加保之被保險人，仍得繼續加保，但修正後不得新申請 為農會僱農會員或非會員僱農參加農保。2 、清查農保被保險人資格“内政部” 於 2002年 4 月1 5 日函示：「請農會為被保險 人辦理請領手續時，提醒被保險人依規定檢具戶籍謄本、加 保農地地籍謄本資料或承租契約等相關文件’以利被保險人 資格之確認，如有喪失資格之情形者，請農會依農民健康保 險條例第九條規定辦理。」勞保局並函請各農會自2002年5 月1 日起，於被保險人申請保險給付時，經農會清查已不具 投保資格者，請農會為其辦理退保，給付申請書件請勿送勞 保局，其保險效力依農民健康保險條例第九條規定，自申報 退保當日二十四時停止。( 六 ）其他福利津貼1 ' 老年農民福利津貼之發放凡年滿六十五歲且申領時參加農民健康保險之農民且加保 年資合計六個月以上者或已領取勞工保險老年給付之漁會甲類 會員且會員年資合計六個月以上之老年農民，均可依據老年農 民福利津貼暫行條例申請發給福利津貼，每月新臺幣三千元， 發放至本人死亡當月止。已領取社會保險老年給付者，於1998 年 11月1 1日老年農民福利津貼暫行條例修正通過後，再加入 農民健康保險者或加入勞工保險之漁會甲類會員則不適用。所 謂領取社會保險老年給付者係指領取公務人員保險養老給付 者 、已領取勞工保險老年給付者、已領取私立學校教職員保險 養老給付者、已領取軍内保險退伍給付者。2 、敬老福利生活津貼之發放為照顧老人經濟生活，增進老人福祉並落實總統社會福 利政策「333安家方案」之主張，讓未領取任何津貼之六十五 歲以上老人每人每月得領取三千元，且為避免福利資源重複 配置，爰基於社會公平原則，考量政府財政負擔能力，制定

「敬老福利生活津貼暫行條例」。該條例於2002年 5 月1 0 日 經 ‘‘立法院” 三讀通過，經 “總統” 於 2002年5 月2 2 日令頒 實施並溯及自2002年 1 月1 日起施行。依據2002年5 月2 2日公佈之敬老福利生活津貼暫行條例 規定，年滿六十五歲，在國内設有戶籍，且於最近三年内每 年居住超過一百八十三日之國民，未有下列各款情事者，得 請領敬老福利生活津貼，每月新臺幣三千元：( 1 ) 經政府補助收容安置。( 2 ) 領取軍人退休俸(終身生活補助費）、政務人員、公教人 員、公營事業人員月退休(職) 金或一次退休金。( 3 ) 領取公教人員保險養老給付、軍人保險退伍給付、勞工 保險老年給付之總額，自年滿六十五歲當月起按月折抵 新臺幣三千元，尚未折抵冗竣。( 4 ) 已領取中低收入老人生活津貼、身心障礙者生活補助 費 、老年農民福利津貼或榮民就養給與者。( 5 ) 稅捐稽徵機關核定之最近一年度個人综合所得總額合計 新臺幣五十萬元以上。( 6 ) 個人所有之土地及房屋價值合計新臺幣五百萬元以上。( 7 ) 入獄服刑、因案羁押或拘禁。3 、原住民敬老福利生活津貼之發放依 “立法院” 審議2002年 度 “中央”政府總預算時通過 之主決議，明定年滿五十五歲至未滿六十五歲之原住民得領取 敬老福利生活津貼，制 定 「原住民敬老福利生活津貼暫行條 例」 ’ 於 2002年5 月1 0日經 “立法院” 三讀通過 ’ 經 “總統” 於2002年5 月2 2日令頒實施並溯及自2002年1 月1 日起施行。依據2002年5 月2 2日公佈之原住民敬老福利生活津貼暫 行條例規定，年滿五十五歲至未滿六十五歲之原住民在台灣 設有戶籍，未有下列各款情事者，得請領原住民敬老福利生 活津貼，每月新臺幣三千元：( 1 ) 經政府補助收容安置。( 2 ) 現職軍公教(職) 及公、民營事業人員。( 3 ) 領取政務人員、公教人員、公營事業人員月退休(職) 金 或軍人退休俸(終生生活補助費）。

( 4 ) 領取公教人員保險養老給付、軍人保險退伍給付、勞工 保險老年給付之總額，自年滿五十五歲當月起按月折抵 新臺幣三千元，尚未折抵完竣者。( 5 ) 已領取身心障礙者生活補助費或榮民就養給與者。( 6 ) 稅捐稽徵機關核定之最近一年度個人综合所得總額合計 新臺幣五十萬元以上。( 7 ) 個人所有之土地及房屋價值合計新臺幣五百萬元以上。( 8 ) 入獄服刑、因案羈押或拘禁。四 、變革後之重要影響有關台灣一年來社會保險制度變革後之影響，茲從勞工保險、全民保 險 、公教人員保險、軍人保險、農民健康保險及其他福利津貼等詳加說明。( 一）勞工保險勞工保險是台灣首先辦理的社會保險制度，自民國1950年開 辦至今已有五十餘年的歷史，而勞保局目前除辦理勞工保險業務 外 ，同時也接受委託辦理農民健康保險、老農及敬老福利生活津 貼發放、積欠工資提繳與墊償業務，最近還開辦職業災害勞工保 護各項補助業務。截至2002年 8 月底止，勞工保險投保單位計有403,056個 ， 被保險人數7,847,993人 ，適用失業投保單位399,883個 ，被保險 人人數4,845,285人 ，平均投保薪資25,230元費率：普通6.11% ， 職災0 .3 1 % ，當月應收保險費收入12，803，452千元，當月實付保 險給付支出12,837,307千元，現金給付職業傷害核付4，337件 ，職 業病核付92件 ，老年給付核付10,542件 ，9，120百萬元，單價865， 067元本月止累計勞保基金普通事故4,468億餘元，職業災害129 億餘元。依據上述勞保重要的改革加以分析，放寬老年給付條件，將 往年依法中斷年資准予合併計算，將有被保險人48,000人受惠， 相對地在勞保財務上成了一個很大的負擔，因當年係依據現有給 付條件精算費率，如今修法給與，遠離了社會保險的財務處理原 則 ，而且在實務作業上卻是一大挑戰，須把過去的年資資料重新

建檔，所發費的財力人力不貲。就調整勞工保險職業災害保險適用行業別及其費率而言，將 行業別細分有助於勞工保險職業災害保險保險費率與實際職災事 故損失更吻合，確實反映職災的經驗費率，促使僱主重視職業災 害的預防。就放寬職業病給付條件而言，係因職業病與工作環境有密切 關係，且具有潛伏性，因此顧及退保後職業病發作而無法獲得是 當的照顧，因此制定勞工保險被保險人離職退保後始診斷確定罹 有職業病者請領職業災害保險殘廢給付辦法，目前受惠者高達四 萬多人，尤其以礦坑工之塵肺症為最多，已支付此項給付高達新 台幣46億元之多，但是對於職業病的認定問題目前相當困難，因 此使規定的推動不無障礙。另就勞保基金的運用上而言， 勞保基金截至2002年 9 月底 止 ’ 共積存基金4957億9 千54萬餘元，截至2002年9 月底止’投 資收益金額共計1330億餘元，平均收益率為5.63% ，相較同期間 台灣銀行兩年期定期存款平均利率5 .0 5 % ，多出0.58% 。勞保基 金截至2002年 9 月底年報酬慮為3.44% ，高於台銀二年期定期存 款利率2 .2 9 % 。投資股票部分，無論自行操作或委託經營，最近 三個月及六個月之操作績效均優於大盤。就職業災害保護勞工業務而言* 該項業務係屬新增業務，由 勞保局成立新單位辦理，從2002年4 月2 8日開始實施，負責審查 職業疾病生活津貼、身體障害生活津貼、職業訓練生活津貼、器 具補助、看護補助、勞工死亡家屬補助，退保後職業疾病生活津 貼等給付，依據勞保局的資料顯示，2002年8 月計有十五件，給 付金額為140.8萬元，自2002年4 月2 8日至今 ’ 計核發270.8萬元。( 二 ）全民健康保險全民健保在今(2 002 )年三月一日邁入第八年，健保局歷經七 年的努力，全民健保已成功踏入穩定期，並隨時代潮流更上一層 樓 。全民健保開辦以來，健保局成功的將預防保健服務、門診、 住院、居家照護及社區復健等重要措施一一實現，達成完整的醫 療照顧目標，且不斷提升全民納保率、增加全民健保特約醫事服 務機構至16,588家 ，並持續加強弱勢族群醫療服務》截至2002年 7 月底止全民健康保險投保單位計574,006個 ，被保險人總人數21，

754,242人 ，當月份實收保險費計新台幣441億2千6百萬元，當月 份實際支出計新台幣408億 4 千 9 百萬元。依 據 “中央” 健保局的統計資料所示，應收保險費平均成長 率為4 .1 % ，而申報醫療費用平均成長率為6 .5 % ，如圖所示，健 保財務自1998年起已呈逆差，亦即保險支出大於保險收入，並開 始由前期所累積之結餘支應，而全民健康保險開辦七年多平均醫 療費用支出為6 .2 6% ，保險收入為4.26% ，醫療費用持續上漲使得 收支不平衡的缺口持續擴大；另一方面，健保費率始終維持在開 辦時的4 .25% ，未曾調整。收支失衡且超過開辦時五年精算期平衡 費率是目前全民健保財務問題的主因。全民健保財務收支趨勢這一年全民健康保險的重要變革大都涉及財務面問題，在開 源方面包括投保金額調整機制的建立'公教人員或軍人投保金額 之規範、調整保險費之負擔、提高保險費率及調高醫療費用部分 負擔等，在節流方面實施總額支付制度及調整全民健康保險醫療 費用支付標準等。為解決全民健康保險財務收支逆差， “行政院”通過保險費 率調整方案，使保險對象負擔的增加在合理幅度内，故決定採漸

進調整原則，考量未來二年的財務收支平衡，將費率由現行4.25% 調高至4 .5 5 % 。保險費率由現行4 .25%調整為4 .55%後 ，有48% 保險對象每月比以前多繳18元 ，33%保險對象比以前多缴31元 ， 1 1 % 保險對象比以前多繳4 3 元 ，主要受影響的是僱主、專技人 員 、受僱者、公務員、職業工會會員及農漁民等保險對象，而對 於低收入戶、榮民及無職業的地區人口等則完全不受影響。擴大費基及調漲費率前後自付金額範例對照表 單位/元被保險人類別 舊制 新制 增加金額民營企業受者 405 434 29公務員 541 599 58職業工會會員 490 524 34農漁民 245 262 17地區人口 604 604 0收 入 83901元以上者 775 1,196 421註 ：1 .2002年 8 月起投保金額上限提高為87，600元 。2 .軍公教人員多數投保薪資為31，800元 ，因此民營受僱者也依此金額計算。全民健保以照顧全民健康為宗旨，雖然全民健保總納保人數 已達21,653,555人 ，但估計仍有近4 % 的人未納保，他們可能是繳 不起保費者、自始未加保而未納保者，健保局目前已提供纾困基 金申資、轉介公益團體及辦理分期繳納等方式謀求解決，以照顧 他們的健康。為了纾解這些財務困難者，增訂法令規定，有關暫 行拒絕給付或不予核發保險憑證等規定，不適用於因經濟困難無 力繳納保險費、滯納金、利息、應自行負擔之費用或罰鍰者；訂 定因經濟困難無力缴納相關費用者之認定辦法；主管機關得編列 預算或由健康保險之保險安全準備貸與一定金額設置基金，以供 經濟困難無力繳納保險費之被保險人申貸本保險保險費、滯納 金 、利息及應自行負擔之費用等措施，以解決繳不起保費者、自 始未加保而未納保者財務問題。

自1995年 3 月健保開辦後，一般民營企業受僱者，即以薪資 所得為投保金額，公營事業機構受僱者參加公保者，則沿襲原公 保制度採以本俸（六成薪）為投保金額，仍造成與民營企業受僱 者所得相當，卻繳納較少保險費之不公平現象，因此，為維持公 民營事業機構受僱者保費負擔之公平性，2002年7 月1 7日 “總統” 公佈之健保法增修條文規定，軍公教人員改按全薪精神納保，即 其投保金額按參加全民健康保險平均投保金額與行政院主計處發 佈之各行業受僱員工平均經常性薪資之比率(2001年為82.42% ) ， 乘以其俸（薪）給總額計算，公營事業機構受僱者參加公保者亦 適用該修正條文，須調高其投保金額全民健康保險為落實量能負 擔精神，達成保險費負擔的公平性。依據新規定，調高醫療費用部分負擔，無形中又增加使用者 的負擔，除全民健康保險法及相關法規規定免自行負擔費用者 外 ，全民健康保險保險對象前往健保特約醫事服務機構就醫，門 診部分負擔包括：基本部分負擔、.藥品部分負擔、高就診部分負 擔 、復健物理治療(含中醫傷科)部分。調整後門診部分負擔措施與 以往最大不同包括：1 . 區域醫院部分負擔較目前增加4 0元 ，調整後為140元 。2 . 醫學中心部分負擔較目前增加6 0元 ，調整後為210元 。3 . 至醫學中心及區域醫院門診，進行檢查、檢驗另比照藥品加 收部分負擔，上限300元 。

部分負擔調整前後對照表 單位/元醫院層級 舊制 新制醫院層級 門診 藥費 檢 驗 、檢查 單次上限 門診 藥費 檢 驗 、檢查 單次上限醫學中心 150 0-200 0 350 210 0 〜 200 0 〜 300 710區域醫院 100 0-200 0 300 140 0 〜 200 0 〜 300 640地區醫院 50 0-200 0 250 50 0 〜 200 0 250診所 50註 ：1 . 「藥品部分負擔」維 持 現 制 ，上限 2 0 0元 。2 . 「檢 驗 、檢查部分負擔」比 照 「藥品部分負擔」收 取 ，但上限 3 0 0元 。3 .復 健 、中醫傷科治療及高診次加收部分負擔維持現制不變。4 .中醫及牙醫院所就診之基本部分負擔均為50元 ；領有殘障手冊的保險對象 級院所門診，基本部分負擔均為 5 0 元 。至任何層此次門診部分負擔調整，主要影響醫學中心及區域醫院就醫 的保險對象，約5,500萬人次（佔全部門診就醫人次之17.9% ) ， 另影響檢驗、檢查部分約為2,100萬人次（佔全部門診就醫人次之 7 % ) ，保險對象以後看病會增加的費用，舉例如下：例 ：李先生因心臟病發前往「醫學中心」就醫，醫師診療後，開 出藥品及檢查兩項處方，李先生做完檢查，批價領藥時，收據上 除了醫學中心收取的掛號費外，還有健保申報藥費160元及健保申 報檢驗費290元 ，總共應付部分負擔為270元(210元基本部分負擔 + 2 0元藥品部分負擔+40元檢驗部分負擔），較舊制170元(150元 基本部分負擔+ 20元藥品部分負擔)增加100元的部分負擔費用。為避免實施部分負擔影響到醫療或所得收入弱勢者的就醫權 益 ，所以全民健康保險原來對於重大傷病、分娩、預防保健服務、 在山地離島地區就醫者，以及持慢性病連續處方箋調劑者、低收入 戶 、榮民、職業傷病患、結核病患、三歲以下兒童...等 ，都免除門 診部分負擔。此次新制主要在調高醫學中心及區域醫院的門診基本 部分負擔，並加收檢驗、檢查部分負擔，對所得收入弱勢者、重病 或慢性病患而言，其仍可享有原本免除的門診部分負擔的身分，故 曰後就醫花費不會增加，權益也不會受到不利影響。

在這一年來也不斷地調整醫療給付標準，使各項醫療服務都 應得到合理的給付，以提昇醫療服務品質，讓醫病之間有良好的 互動關係。在支付標準方面，為改善長久以來醫界普遍認為給付 偏低而較不願投入或發展的部門，例如住院、急診、重症醫療、 婦產科、小兒外科、一般外科等，2001年5 月2 9 日公告修訂「全 民健康保險醫療費用支付標準」項目共156項 ；大幅調高急重症住 院醫療費用支付標準，以導正醫療行為及平衡醫療發展。除此， 2002年 10月1 日再度修正，調整醫療中心、區域教學醫院、區域 醫院山地離島地區及金門馬祖地區之慢性病給付標準，使全民健 康保險醫療資源合理分配，各部科得以平衡發展。總額支付制度是指付費者與醫療供給者，就特定範圍的醫療 服 務 ，如牙醫門診、中醫門診，或住院服務等，預先以協商方 式 ，訂定未來一段期間（通常為一年）内健康保險醫療服務總支 出 （預算總額） ，以酬付該服務部門在該期間内所提供的醫療服 務費用，並藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用 支付制度。實施西醫基層總額支付制度最主要的目的在於確保醫 療服務品質，讓民眾都能獲得適切的醫療照顧，進而提昇專業自 主權，促進醫療資源合理分配，推動醫界自我管理。總額支付制 度實施之後，民眾就醫權益及醫療給付範圍並沒有減少，包括： 診察、檢查、處方箋的給予、治療材料的給予等健保給付的服務 項目，民眾都不需自付差額。對民眾而言，西醫基層總額支付制 度的實施與否，其實並不影響給付項目或就診方式，反而會因為 醫師更注重預防保健及治療成效，而使得民眾得到更好的醫療服 務 ，因此醫療品質並不會受到影響，同時為了確保醫療服務品 質 ，在西醫基層總額支付制度的規劃中，特別加強品質確保及指 標監測之機制，相信在健保局與醫界的共同努力下，定能促進全 民健康。另外最大的突破，健保IC 卡是個人的健康管理卡，不但可以 與健保局連線，查閱自己繳費狀況和醫療費用紀錄，未來更期望 利用IC卡儲存資料的功能，登錄個人接受檢查及使用昂貴儀器之 醫療利用狀況，提供醫師診察之參考，以減少不必要的醫療資源 浪費，且做好全民健康管理。針對未來健保的政策目標，健保局 除將提出中長期財務平衡方案外，並將運用多元化政策工具以維

持醫療費用之穩定成長，且保障弱勢族群就醫服務，以提升整體 醫療服務品質。(三 ）公教人員保險公保業務係政府為保障公教人員及其眷屬之健康與生活而於 1958年9 月開辦，並以 “銓敘部” 為主管機關，本局為承保機關。 1995年3 月 ，本局公保業務中之健康醫療部份劃歸「“中央”健康 保險局」承辦。目前本局僅辦理公教人員保險及退休人員保險之 承保及現金給付業務等保險，其財務係各自獨立。截至2002年 9 月底止 ’ 計有7,534個投保單位 ’ 621,850個被保險人，以2002年 9 月為準，殘廢給付計有108件 ，金額為3,463萬元，養老給付計 有477件 ，金額為61,961萬元，死亡給付計54件 ，金額為5,799萬 元 ，眷喪津貼計1,116件 ，金額為11,124萬元。’保險費收入為 139,133萬元，給付支出為2 1 ，531萬元，顯然公教人員保險的財 務狀況良好。但是值得注意的，公保成立之初，並未設置基金，又為照顧公 教人員生活，長期採行低保險費率政策，除造成財務長期短絀外， 亦無任何備付養老給付之責任準備，長期以來，累積龐大之未提存 期初負債，亦即公教人員保險法上所稱之潛藏負債。惟此一潛藏負 債並非一次實現，須俟被保險人依法請領養老給付時才會實現。由 於公教人員保險法修正後，初期被保險人請領養老給付金額中，多 數仍屬於修法前應計年資之潛藏負債所實現之金額，是以，須由財 政部依法撥補數額亦較為龐大，至於已實現之潛藏負債如何撥補， 目前係依“銓敘部” 2000年8 月1 日發佈之「公教人員保險潛藏負 債撥補執行方案」，由承保機關每年編列潛藏負債實現數及國庫未 撥補所衍生之利息費用等資料，送請財政部編列年度預算撥補。為 了解決這財務問題’ 2002年修正公教人員保險法施行細則時，提高 保險費率至7 .1 5 % ，並從2001年 1 月1 曰起算。鑑於公教人員保險修法後財務必須自給自足，允宜建立財務 預警制度以為因應 ’ 爰於公教人員保險法施行細則第四條明定’ 本保險之保險費率，由承保機關聘請精算師或精算機構至少每三 年辦理精算一次，每次精算五十年。 “銓敘部” 業依精算結果， 於 2001年 1 月1 日起調整公保費率，從 6.4%提高為7.15% ，又承 保機關業再以2001年底被保險人資料為基準，依上開細則規定委

託精算機構辦理精算作業中。是以，自1999年5 月起，銓敘部均 依公教人員保險法及其細則所定之財務自給自足機制，依定期精 算結果檢討調整費率，現行之費率即係依精算結果而予釐定，以 維持財務收支之平衡，且累積至2002年8 月底止，公保保險準備 金已達427億餘元，因此1999年修法後，公保已無國庫撥補負債 問題。1999年5 月3 1 日修正施行之公教人員保險法第十三條第二項 原規定，公教人員保險殘廢給付標準，改依身心障礙者保護法之 規定，亦即依該法授權訂定之身心障礙等級為認定依據。惟 2000 年 1 月2 6 日修正公佈之同法第十三條條文，復將殘廢給付之標準 修正為授權由主管機關訂定，並溯自1998年5 月3 1 日施行，“銓 敘部” 爰經報奉考試院同意後，於 2000年1 月2 7 日以八九退一字 第1851405號函將上開「公務人員保險殘廢給付標準表」名稱修正 為 「公教人員保險殘廢給付標準表」（以下簡稱殘廢標準表），並 溯自1999年5 月3 1 日日生效適用，至於其内容則並未加以更動。“銓敘部” 於 2002年9 月2 日修正發佈公教人員保險殘廢給付 標準表，此係依據公教人員保險法第十三條規定辦理。此修正將 殘廢給付標準分成69大項，分因執行公務或服兵役即因意外傷害 或疾病兩中標準，並且規定「永久殘廢」、「醫治終止」「永不能 復原」、「成殘日期」等定義 ’ 以利殘廢給付之核給。此修正計 有二十幾項，增列十項，刪除一項及補充附註說明，此有助於殘 廢給付之核定，尤其有幾項明文規定治療期限，有利該項給付核 定避免給付之爭議。因此加強公教人員保險準備金管理及運用成了公教人員保險 的新課題， “銓敘部” 於 2001年9 月1 0 日修正發佈公教人員保險 準備金管理及運用要點，規定公教人員保險準備金之主管機關為 “銓敘部” ，其管理運用由“中央” 信託局辦理，並由公教人員保 險監理委員會負責審議及監督。近三年來買賣票券收益為22,180 萬元，利息收入為227,915萬元，合計250,095萬元，平均投資報酬 率約在百分之六左右。( 四）軍人保險軍人保險係由 “國防” 部委託 “中央”信託局人壽保險處辦 理 ，主要依據軍人保險條例、軍人保險條例施行細則、軍人殘等

檢定標準等法規辦理。在目前台灣各社會保險軍面臨財務問題， 惟獨軍人保險沒有此問題，其財力完全由國庫負責撥補，至於軍 人保險業務方面， “中央”信託局依照軍人保險條例規定承辦軍 人保險業務，但不負盈虧責任。保險對象為陸海空軍現役軍官、士官、士兵經國防部或各級 人事權責單位核定階級有案者。各軍事院校或班隊之學員、學生 其在校期間定有現役階級給與者。軍事情報及游擊部隊人員，經 “國防部” 或授權核定階級，並存記有案者。接受動員、臨時、教 育 、勤務、點閱召集、補充兵徵訓，以及其他徵召短期服役之人 員 °在這一年來最主要的變革有兩項：一為配合國防二法將聯勤 總部改制為聯合後勤司令部而將軍人保險業務轉移，修正軍人保 險條例施行細則；一為修正軍人殘等檢定標準。此兩項改革一在 使軍人保險業務更為順暢更有效率，一為使軍人保險保險對象申 請殘廢給付之審查更合理更公平。(五 ）農民健康保險1985年 1 0月2 5 日至1989年6 月3 0 日試辦農民健康保險，嗣 “中央” 根據此項試辦成效，以農民健康保險涉及農民權利和義 務 ，亟宜立法以落實制度，於是制定「農民健康保險條例」 ，1989 年7月1 日開始實施，農民健康保險條例為使保險範圍普及，除農 會法十二條所定之農會會員外，將年滿十五歲以上從事農業工作 之農民分為自耕農、佃農、僱農及自耕農、佃農配偶四種納為投 保對象。農民健康保險之保險費率訂為月投保金額百分之六至百 分之八，核定實施為百分之六點八，月投保金額依勞工保險前一 年度實際投保薪資之加權平均金額擬訂，報 請 “中央”機關核定 之 ，核定實施之月投保金額為10,200元 ，保險費的分擔比例為政 府補助百分之七十，被保險人負擔百分之三十，前項政府補助部 分由中央主管機關負擔百分之四十，直轄市負擔百分之三十，省 負擔百分之二十，縣 （市）負擔百分之十。農民健康保險之保險 事故分為傷害、疾病、生育、殘廢及死亡五種，分別給與「醫療 給付與現金給付」前者包括傷害給付與疾病給付，後者包括生 育 、殘廢及喪葬津貼，其中現金給付較試辦期間增列了殘廢給付 項目，且喪葬津貼由五個月提高為十五個月。

1995年3 月1 日，全民健康保險開辦後 ' 醫療給付移撥「中央 健康保險局」辦理，農保保險費率改為2 .5 5 % 。至 2001年 1 月20 日 ，農會法修正公佈，刪除農會會員之資格，同年5 月9 日，「從 事農業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」 第二條修正公佈，刪除非會員僱農資格，在修正前已以僱農資格 加保之被保險人，仍得繼續加保，但修正後不得新申請為農會僱 農會員或非會員僱農參加農保。截至2002年8 月底止，計有投保單位289個 ，被保險人數1， 756,912人 ’ 投保金額10,200元 ’ 費率：2.55% ，當月應收保險費收 入 44,717萬元，當月實付現金給付支出70,364萬元，顯然農民健 康保險財務虧損相當嚴重。目前農民健康保險被保險人的平均投保年齡高達5 6歲 ，屬 於高年齡層的保險層，體弱多病，殘廢給付偏高，從開辦至今已 核付給付高達221,271百萬元，造成嚴重重的財務虧損。因此政 府積極謀求節流的改革措施，即是修訂「從事農業工作農民申請 參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法」限制假農民加保的 異常現象，另一方面加強清查被保險人資格。新修訂之『從事農 業工作農民申請參加農民健康保險認定標準及資格審查辦法』已 將原辦法第九條之一『農會應自1991年七月一日起每二年通知 被保險人繳驗第四條所規定之最近二個月内有關證明文件以辦理 清查』之規定刪除，免除農會因業務繁忙未辦理清查衍生之責 任 ；但農民資格之審查，係農會之職權，農會基於業務之需要並 保障農民之權益，仍得清查農保被保險人資格，以維農保制度之 正常運作。除此對年滿七十歲者、殘障者及領其他社會保險老年 給付者之新加保，均派人訪查有無實際從事農作，以確定其加保 資格。如此之下，對於不合於農保資格者不受理加保或取消農保資 格 ，輔導其至適當的社會保險加保，以免影響農保的制度推動， 如此之下會有許多假農民被取消資格喪失給付資格，造成許多紛 爭 。( 六）其他福利津貼為了推動「333」安家福利方案，即未領取任何津貼之65歲以 上老人每人每月發放3,000元 ；三歲以下兒童實施免費醫療；辦理

青年首次購屋年息三厘低利貸款方案。在未實施 “國民”年金之 前 ，年逾六十五歲的老農民或“國民” ，分別分給老年農民福利 津貼、敬老福利生活津貼，對年逾五十五歲原住民則發給原住民 敬老福利生活津貼。老年農民福利津貼係依據老年農民福利津貼暫行條例規定， 從 1995年開始核發。該條例自1995年公佈後業已修正三次，最後 一次是2002年6 月1 2日修正公佈，最主要是修正第四條，增列： 「發放至本人死亡當月止」、「本津貼之發放，經審查合格後，自 受理申請日當月起算。」、「已領取社會保險老年給付者，於本條 例修正通過後再加入農民健康保險者或加入勞工保險之漁會甲類會 員，不適用本條例之規定」、「同一期間兼具前條及政府發放之生 活補助或津貼之資格條件者，得擇一申領之。」「不符本條例資格 而領取福利津貼者，其溢領之福利津貼，應由本人或法定繼承人自 事實發生之日起三十日内缴還；未繳還者，應依法追訴。」如此之下，該福利津貼得發至本人死亡當月止及經審查合格 後 ，自受理申請日當月起算，使核發的期限更為明確，有利核發作 業 。另一方面加以限制已領取社會保險老年給付者，於條例修正通 過後再加入農民健康保險者或加入勞工保險之漁會甲類會員不得請 領規定，避免福利資院雙重給與造成浪費。另一面對於溢領此福利 津貼者可是視同遺產對繼承人追討，有利溢領津貼的追回。截至2002年8 月底止領取老年農民福利津貼之累積受惠人數 高達826,922人 ，累積金額為1,345億元。另於2002年 5 月2 2 日公佈了「敬老福利生活津貼暫行條例」 及 「原住民敬老福利生活津貼暫行條例」 ，規定發給年逾六十五 歲 “國民”敬老福利生活津貼及年逾五十五歲原住民之原住民敬 老福利生活津貼，每人新台幣三千元。截至2002年9 月底止，核發敬老福利生活津貼計3,746,911件 金額計11,240，733，000元 ，核發原住民敬老福利生活津貼計133,394 件金額計400,182,000元 。五 、未來之發展趨勢一年來台灣的社會保險制度有許多突破，然不論勞保、健保、公保、軍

保及農保仍面臨許多的問題亟待解決，尤其各保險的體制、財務、資訊等問 題更須研究改善，使制度更周延更完善。對台未來的社會保險發展的趨勢， 茲分述如下。( 一） 社會保險體制之整合依據現行的體制，勞工保險主管機關為“行政院”勞工委員 會 ，由勞工保險局承辦；全民健保主管機關為 “行政院”衛生 署 ，由 “中央” 健康保險局承辦；公教人員保險主管機關為考試 院 “銓敘部” ’ 委 由 “中央” 信託局公保處辦理；軍人保險主管 機關為 “國防部” ，委 由 “中央” 信託局中央人壽處辦理；農民 健康保險主管機關為“内政部” ，委由勞工保險局辦理。由此可 知 ，台灣社會保險體制屬於分裂型態，管理不易，財務負擔加 重 ，目前正值 “行政院” 推動組織再造，成立厚生勞動工作圈， 將現行衛生署、勞委會、退輔會、内政部、原民會、農委會及青 輔會等七機關編入，針對醫藥衛生、社會福利及社會安全業務範 圍加以討論。依據研擬的行政院組織調整方案，由 “行政院”衛 生署整併 “内政部” 之社會福利業務設立“衛生及社會安全部”。 台灣地區自1993年起正式邁入「老人國」之 列 ，預計在2011年老 人人口比率將達1 0 % ，日趨增加的老年人口及弱勢團體，多為身 心狀況較差、經濟能力較低之情形，對於社會福利措施，特別是 中老年醫療保健及安養服務、身心障礙者復建及重建、低收入戶 醫療等福利需求日亦擴大與多元化。因此，衛生醫療與福利之整 合應能符合21世紀社會發展需要，另為利 “國民”年金與社會保 險之統籌規劃，成 立 “衛生及社會安全部” 。( 二） 推動國民年金制度依據2001年12月統計資料所示，25-64歲之人口為1201萬人， 參加公教、軍 、勞保之人口計757萬人，已領取公教、軍 、勞保老 年給付之人口約為6 0萬人，未參加公教、軍 、勞保之人口計384 萬人；6 5 歲以上之人口為2 0 6萬人，已領各項老人津貼約9 6 萬 人 ，已領取公教、軍 、勞保老年給付之人口約為100萬人，無任何 保障之人口約為45萬人。如圖所示。為了使24歲以上人口均能有 社會保險予以保障，目前正積極規劃“國民” 年金保險併草擬“國 民” 年金法草案。辦 理 “國民” 年金保險，旨在保障居民老年及不幸發生重度

以上身心障礙時之基本經濟安全，並謀求其遺屬之安定生活，以 及政府在排富、不重複領取相關社會保險老年給付、不重複領取 相關社會福利津貼等情形下辦理老人福利津貼措施。“國民” 年金規劃的基礎係居民年金採取社會保險方式，充分 考量政府應保障居民基本生活之職責、世代公平性、風險分擔、 整體社會財政承擔能力、基本生活保障水準、人口老化之衝擊等 因素，以制度之永續發展為原則。壹 、台灣老年基礎保障範圍6 此為2001年 1 2 月之靜態資料：b 因部分居民進出勞動市場多次故終生未參加軍、公教、勞保之人數’ 應少於32%，25_64歲未參加公敉、軍 ' 勞保人中 ’ 包含農民110人萬、僱主19萬人、學生5 萬人、主婦230萬人、身心障礙2 1萬人規劃上以25-64歲未參加勞、公 、軍保之民眾為對象，給付採取一 次給付與年金給付方式並行方式，在以循序漸進方式，將傳統的 一次給付完全改為年金給付。(三 ）勞保老年給付年金化勞工保險於1950年開辦以來，以歷經五十多年，有關老年給 付不論給付條件或給付標準，均不斷地放寬，但是給付方式一直 採取一次給付方式，目前政府考量一次給付易因通貨膨脹而貶值 或投資不當而耗盡老年給付，瘾此積極規劃勞工保險老年年金給 付制度，勞委會於2000年 9 月成立「勞工保險年金制度規劃小

組」 ，績邀請學者專家、勞資代表與政府機關代表召集五次規劃 會議，完成勞工保險老年年金制度立案要點，並由勞工保險局委 託台灣精算學會完成年金制度費率之精算與評估，研擬具體條文 納入勞工保險條例修正草案，其重點包括：1 、明定請領老年年金給付或增給老年年金給付之對象、條件、 給付標準、發給期間、方式等以及被保險人請領老年年金給 付之查核機制。2 、明定請領老年補助金之條件級標準。3 、明定被保險人已領取老年給付、老年年金或老年補助金者不 得再參加勞工保險，若再受僱僅參加職業災害保險。4 、明定被保險人領取老拈年金給付期間死亡，遺屬繼續請領老 年年金給付之條件級標準。( 四）加強勞保財務投資勞保基金截至2002年 9 月底止，共積存基金四千九百五十 七億九千五十四萬餘元，勞保財務狀況目前尚稱穩定，又以 2002年 9 月為例，保費收入約1 22億餘元，給付支出約106億 元 ，且今年勞保基金各項投資收益計110億餘元，其收支結餘及 投資收益即併入基金内，將全數作為未來給付準備之需，因此短 期内給付需求不虞匱乏。但是目前面臨經濟不景氣而且利率偏 低 ，雖然積極修訂勞工保險基金運用及管理辦法，採取委外經營 方式，積極招募人才參予經營，但是效果並未達預期效果；另一 方面政策上放寬老年給付及失業給付條件，導致老年給付及失業 給付支出大幅成長，曾經產生過渡期間之逆差現象，尤其是 2002年 1 月到8 月期間，然自2002年8 月起已回歸正常，基金迄 今仍持續成長。為了穩定勞保財務基礎，未來勞保條例修正草案已增訂費率 調整機制，規定勞保基金至少需維持三年至五年給付總額，有不 足或超過時則調升（降）費率0.25% ，然依據目前的政治環境來 看 ，欲以調整保險費來解決勞保財務問題相當困難，因此勞保局 將持續監控財務狀況，並加強基金運用收益，未來仍將定期委託 精算專家進行精算評估，持續密切注意整體財務狀況，隨時提供 給主管機關參考，並加強基金之管理運用，提高投資收益，以資 因應；在當前經濟環境下，不去考慮調整費率。

( 五）實施就業保險經發會對有關就業保險之問題，達成 「建構完整就業安全體 系 ，失業保險業務由勞保體制脫離，單獨立法辦理，並與職業訓 練與就業服務體系結合」之共識，經勞委會邀集相關軍位研擬就 業保險法草案，於 2002年4 月2 5 日立法院三讀通過，並於同年5 月1 5日總統公佈，目前暫訂於2003年 1 月1 日實施。就業保險法施行之目的，在提供勞工於遭遇非自願性失業事 故時，獲得失業給付、提早就業獎助津貼、職業訓練生活津貼及 健保費補助等之保障，以維持其失業期間之基本生活，並協助其 儘速再就業。就業保險法中明訂勞委會為本保險之主管機關，其 業務委任本局辦理，並由勞工保險監理委員會負責業務監理及爭 議審議。就就業保險的對象而言，除軍公教人員、已領取勞、公保養 老給付者，以及受僱於依法免辦登記且無核定課稅或依法免辦登 記且無統一發票購票證之僱主或機構者外，凡年滿十五歲以上、 六十歲以下受僱之本地勞工，應以其僱主或所屬機構為投保單 位 ，參加本保險為被保險人。其給付計有：1 、失業給付：被保險人於非自願離職辦理退保當日前三年内， 保險年資合計滿一年以上 ’ 具有工作能力及繼續工作意願’ 向公立就業服務機構辦理求職登記，自求職登記之日起十四 曰内仍無法推介就業或安排職業訓練者。可請領失業給付， 發放金額為失業前六個月平均月投保薪資的60% ，最長發給 六個月。2 、 提早就業獎助津貼：為了鼓勵失業者積極尋職，防止過度依 賴失業給付，規定失業勞工若未領滿六個月之失業給付，再 受僱工作並參加本保險三個月以上者，可領取提早就業獎助 津貼，按其尚未請領之失業給付金額之5 0 % ，一次發給》3 、職業訓練生活津貼：失業者向公立就業服務機構辦理求職登 記 ，經安排參加全日制職業訓練者，參加職剜期間，每月按 其退保之當月起前六個月平均月投保薪資的60% 發給職業訓 練生活津貼，最長發給六個月。4 、全民健康保險保險費補助：補助對象、條件、標準及補助期 限等由 “中央” 主管機關另定辦法中。

( 六）推動二代健康保險現制全民健康保險於1995年 3 月1 日實施至今，已達成全民 有保、提供廣泛的醫療照護，以避免因病而貧等階段性目標，然 民眾滿意度雖持續維持在七至八成間，但是當年「不浪費」與「不 虧損」二大原則，或因近年來社會經濟環境的改變、或因制度設 計上有待檢討，全民健康保險面臨收支短絀的壓力，現有的困境 亟須突破。因此， “行政院” 衛生署於2000年 7 月委託衛生研究 院成立「全民健保體檢小組」 ，並於2001年2 月底完成任務並提 出報告。對於體檢小組報告所提政策建議需長期規劃者， “行政 院” 衛生署再於2001年5 月報請 “行政院” 成立「“行政院” 二代 健保規劃小組」，並於同年7 月1 日正式成立，期以新思維方式進 行長遠問題的思考與研議，希望藉由縝密規劃，重建優良體制， 導正就醫行為及醫療生態，兼顧醫療科技發展，建立一個負擔公 平 、財務健全、品質提昇、照護適當、資源發揮最大效用，突破 目前極限，建立永續經營、保障民眾醫療的全民健康保險制度。全民健保體檢小組在2001年9 月至12月四個月期間，就全民 健保政策評估、體制財務與醫療分配等部分，密集廣泛地討論及 系統的文獻回顧與基礎研究後，達成第一階段「議題設定」的目 標 。本( 2002)年規劃方向係延續去年的議題設定並提出具體的制 度規劃方案。( 七）瑾續推動健保I C 卡健保IC 卡 ，是把現在的健保紙卡、兒童健康手冊、孕婦健康 手冊和重大傷病證明卡等四種卡冊的看病與證明功能都放在同一 張卡片上，如此一來，不管我們是何種身分，在看病時都只需要 攜帶同一張憑證，並且五到七年都不用再換健保卡；此外，這張 健保IC 卡欄位内容一旦完全實施後，除了可以記載持卡人的個人 醫療費用、在保與繳費狀況外，保險對象也可以知道自己花費的 部分負擔，醫院可以由累計的部分負擔，收到規定之全年住院部 分負擔上限，即可不再收取，除了減少民眾負擔，也避免民眾必 須先繳交部分負擔，等到次年再向健保局核退超過上限的麻煩， 是一張功能完整的多用途健保卡。健保 I C 卡的發放是一個重大工程’因為涉及二千二百萬民

眾的發卡作業，及一萬六千多家醫療院所的配合’ 可說是件「全 民運動」的政策。由於工程浩大，整個健保I C 卡的發放作業必 須分階段完成，預計於今（2 0 0 2 )年 1 0月開始，將分階段發卡 ’ 預計明（2003 )年5 月 ，民眾將可人手一張健保I C 卡 ，而醫療院 所也將全面適用健保I C 卡 。此健保IC 卡 ’整合現行的健保紙 卡 、兒童健康手冊、孕婦健康手冊及重大傷病卡，達到卡冊合一 的目的，預計於2003年底之前全面使用 ’ 可以預見’未來全民將 隨著健保IC 卡邁向電子化新紀元！(八 ）改革農民健康保險制度農民健康保險係以農民為對象而施行之社會保險，應以財務 自給自足為原則。惟農保自1989年實施迄今其定位已模糊，強 制加保對象浮濫，加以農會審查流於形式’造成許多假農民加保 享受權益。另農保保費收入少，給付支出多，粗估平衡費率約為 6.02% ( 以 2001年收支約5.89% ) ，但現行費率僅收2 .5 5% ，嚴 重偏低，且實施迄今十餘年皆無法調整，財務虧損累累，實以保 險之名行福利之實，卻又無福利制度設有基本門檻的資產調查。 其最大癥結：無年齡限制。目前農保平均年齡達56.93歲 ，致農 保殘廢、死亡事故發生率極高，農保殘廢事故率約為勞保之5.66 倍 ，農保死亡事故率約為勞保之7.01倍 ；另保費偏低，每人每月 繳農保費僅7 8元 ，為現有社會保險最低廉者。農民身分參加全 民健康保險，健保費僅繳交254元 ，與健保第六類被保險人（無 職業而以鄉、鎮 、市 、區公所為投保單位者）繳交保費604元相 較 ’每月差額359元 ，如加上二口眷口，其差額更大；而六十五 歲以上之老農，加保繳交保費六個月以後，即每個月領取三千元 老農津貼，即使嗣後失去農保身分，照樣可以領到死亡’其享有 之福利已遠超過一般勞工。截至2002年 4 月底止政府補助已補助保險費846億元，由内 政部編列預算撥補給付虧損達990億元，由政府全額補助老農津貼 開辦迄今已補助1 ，284億 元 ’總計共3 ，120億餘元。以2001年 度一年的資料顯示，政府撥付農保及老農福利津貼費用約349億元 左右，行程政府財務上的黑洞。農保制度如不思修改，再加上人 口老化及年齡成長之因素，未來政府在此群體之被保險人身上， 每年勢必要編列四百億元以上金額，始能貼補此制度之黑洞。

六 、結 語一年來台灣社會保險制度有許多突破性的改革，尤其勞工保險與全民健 保 ，不斷地放寬給付條件與給付水準，推出新的保險業務方案與開發資訊系 統 ，以便民造福被保險人，使全體居民均能享有應有的社會保險權利。但是從整個改革方案來看，台灣各社會保險制度均面臨財務拮据的命 運 ，也因此提出許多開源的措施，諸如勞保加強基金投資，全民健保提高保 險費、提高投保金額及提高醫療費用部分負擔金額，公教人員保險亦提高保 險費率 ’ 農民健康保險則依賴政府的補助。由此可知台灣的社會保險制度對 於保險財務管理與運用成為更重要的課題。就整體而言，台灣社會保險制度的未來發展趨勢上，將設置衛生與社會 安全部，統籌辦理各項社會保險，以節省行政成本及達到保險業務靈活管理 之目標；推動 “國民” 年金制度，使全體居民均能享有老年年金的保障；實 施勞保老年年金制，跳出傳統一次老年給付，確實保障年老勞工晚年生活； 加強勞保財務投資，增加投資收益，以減少政府、僱主籍勞工的財力負擔； 實施就業保險，與職業訓練及就業服務相結合，使摩擦性失業者能獲得適當 的經濟補助 ’ 盡快地重返工作f i位 ；推動二代健康保險，重建良好體制，提 高醫療品質與照護，建立永續經營保障民眾醫療的全民健康保險制度；繼續 推動健保IC卡 ，便於醫療處置之正確判斷，亦減少民眾負擔，使未來全民健 保邁入科技化的新世紀；改革農民健康保險制度，使確實從農的農民納入保 險範圍，給與適當的照顧，以確保其經濟安全。總之，台灣社會保險制度將秉持過去的基礎繼續研究改善，造福全體居民 。

其他專題討論

工傷保險在社會保險體糸中的地位葛 蔓 *一 、工傷保險的基本概念與發展按照國際勞工組織的定義，社會保障(SocialSecurity)制度體系對涉及養 老保險 ' 工傷保險、失業保險、醫療保險和生育保險等社會保險項目的九個 方面待遇提供保障。即 ：醫療護理、疾病津貼、失業津貼、老年津貼、工傷 津貼、家庭津貼、生育津貼、殘廢津貼和遺屬津貼。其中工傷津貼、殘廢津 貼和遺屬津貼等項内容直接與工傷保險有關。工傷保險是指國家通過立法建立的，由社會集中建立基金，對在經濟活 動中因工負傷致殘，或因從事有損健康的工作患職業病喪失或部分喪失勞動 能力的勞動者’以及對職工因工死亡後無生活來源的遺屬提供物質幫助的制 度 。工傷保險是社會保險體系的不可缺少的重要組成部分。提供社會化的工 傷保險，是以保障基本生活和分散勞動保險為宗旨的社會保險制度最起碼應 當達到的。缺乏防範工傷這一勞動風險的機制，任何社會保險體系都不能稱 之為完整的社會保險制度體系。工傷保險與其它所有社會保險項目相同，都是針對特定的勞動風險而設 立 。如養老保險所針對的是勞動者在年老時失去生活來源的困難，失業保險 所針對的是失業時基本生活來源問題，等等。而工傷所針對的風險與年老、 失業、疾病不同，勞動者因遭受工業傷害致使肢體及至生命的損失，對勞動 者的生理和心理造成損害，是對勞動者自身勞動能力的直接損傷。工傷這一 勞動風險具有突發性，受傷人員往往正當青壯年，他們多是家庭的主要經濟 來源提供者。工傷事故不僅對受傷者本人造成損害，而且每件工傷事故的發 生 ，其背後都對一個和連帶幾個家庭形成災難，對因工殘疾或死亡勞動者和 家庭的基本生活造成重大影響，直接關係到勞動力的再生產，對一代及至幾 代人的生活造成心理和經濟上重大損失，是造成貧困人群的主要因素之一。 因此，工傷保險歷來為政府和社會各界所關注，成為廣大勞動者所特別關注* 中國勞動社會保障科學研究院

的勞動領域重大社會和經濟問題，工傷保險的法律地位及其實施力度，體現 勞動者在政治、經濟和社會生活中的地位。人們常說，社會保險是工人運動的產物。主要是指在19世紀後半期大 工業的發展過程中，工業生產需要大量工人。大批技術與經驗不足的工人在 安全設備較差的情況下面臨工傷勞動風險。工業事故急劇增加。這是由於機 器的廣泛使用及至今已經了解和尚未了解的職業傷害，以及對勞動力的保護 不足造成的。此時，也是工人運動產生的早期。由於工傷事故頻繁發生，危 及到工人的生命及其家庭的基本生計，造成勞資關係極度緊張，工人組織起 來向資方爭取基本的勞動條件以及提出傷亡待遇索賠和遣屬生活等要求。由 此 ，工傷保險必然成為社會保險體系中最早發展起來的也是最為普遍的項 目 。工傷保險最早在德國產生。德國及歐洲其他工業國家過去在工傷事故上 依據民法及合同法的處理方式，對受傷害工人及死亡者家屬不利。因為，基 於民法的概念，工人必須出示由於僱主疏忽造成事故的證據，才能得到撫 恤 。由於工人不具備對事故造成原因進行了解的信息及知識，無法出示這一 證據。而多數情況下，證據往往顯示是工人的過錯，由於其不熟悉工作規程 的要求，事故是其“ 自己” 造成的。訴訟多以工人一方敗訴而告終。工人也 往往沒有經濟能力負擔訴訟費用。一旦發生事故，傷殘人員及其家屬只能自 己負擔其後果。若工廠倒閉，工人無法得到赔付。而一些企業’特別是一些 小企業會由於發生事故破產。工人的基本權利得不到保障。這產生了大量的 社會問題，使得本來已經緊張的勞動關係更加惡化。1884年7 月6 日 ，德國 頒佈工傷保險法，該法於1885年 1 0月1 日生效。這一法律徹底改變了在勞 動關係中，過去完全由工人一方負擔工業傷害的後果，因而對工人極為不利 的局面。德國工傷保險法是依據德國首相俾斯麥1881年詔書即所謂的德國社 會保險憲章發佈的。該詔書主張“所有年老和病殘而無勞動能力的人，都有 權從社會獲得幫助” 。以後英國、法國、美國、俄羅斯相繼進行工傷保險及 其它社會保險立法。其意義在於經過工人運動及社會發展，工人地位有所提 高 ，獲得了社會保險權利。在工傷保險立法之後，工傷保險成為國家對勞動者履行的社會責任，工 傷保險成為勞動者應該享受的基本權利。當然，這一國家責任以強制建立基 金 ，分散風險的方式來履行。從歷史上看，工傷保險及至整個社會保險制度 的實施確實給予工人及家庭成員一定的生活待遇與福利，帶來了工人在政 治 、社會和經濟地位上一定程度的提高。百年來，工傷保險的誕生和發展改

變了幾代勞動者及其家庭的生活，成為社會文明與進步、經濟良性和可持續 性發展，以及資源有效利用的重要内容和條件。社會保險包括工傷保險的實 施是人類文明及社會發展和進步的標誌。二 、工傷保險的類型與基本原則世界第一部工傷保險法即1884年德國工傷保險法，從其誕生之日便與 一般保險業所經營的傷害保險完全不同，工傷保險被列入社會政策的内容。 一般保險業誕生時間上早於社會保險，其以保險為經營和獲利手段，沒有任 何社會政策的色彩。而被保險人購買保險的行為類似於購買其他商品，屬於 經濟活動的範疇，為自願購買。正是由於工人生活境遇悲慘，沒有經濟能力 為自己的人身安全購買保險，一般保險不能解決由此而產生的社會問題，才 有工傷保險的產生和發展。在世界上，工傷保險有兩種制度類型。多數實行工傷保險制度的國家， 建立由政府統一管理的工傷保險基金，也有的國家由社會公共機構〈如德國 的同業公會〉對工傷保險統一管理。其工傷保險基金或者單獨建立，或者屬 於社會保險共同基金。這一類型為實行工傷保險制度的主體，屬於完全意義 上的社會保險制度。少數國家實行由政府立法強制僱主為工人購買傷害保險 的辦法，僱主必須參加工傷保險但可以自行挑選某一保險公司提供的保險服 務 。這被稱為“僱主責任保險”，屬於私營或半私營管理的不完全意義的社 會保險初級類型。個別國家工傷保險和僱主責任制兩種形式並存。在這兩種類型的選取上，一直存在不同爭論》如德國在1884年醞釀工 傷保險法案之初，就曾經在是否由一般保險業經營的問題上進行過激烈的討 論 。近年來，一些國家在工傷保險改革的討論中也有過是否將工傷保險轉移 給一般保險公司，用一般保險的辦法管理的意見，盡管被多數意見所否定。 主要涉及到對保費確定和事故預防兩個方面的分析。一般保險由於市場原則 決定其不得不遵循效益原則，往往在保費收入與支付之間有巨大的差額，因 為保險公司必須對風險發生設定在最大的可能，必須保障有能力赔付，而且 必須賺取利潤。如我國香港地區實行僱主責任制，每年的保費額高達22億港 元 ，赔付僅為7億港元。這意味著投保人要付出很高的價錢來得到保險的權 利 。而所有的被保險人都爭取最低的保險費投保，但實際風險較高。若某個 保險公司將保費壓低，在發生風險時，沒有得到足夠的赔付，也不足以解決

問題。而公共管理的工傷保險基金要求企業只負擔實際發生的費用，法律禁 止工傷保險機構有任何營利行為。而且更重要的一點是一般保險不具備事故 預防功能，保險公司不可能對企業安全生產進行監督和採取事故預防措施及 組織工傷人員的康復工作。由於工傷保險在世界上發展比較早，從理論上和實行辦法上都比較成 熟 。因此儘管有種種爭論，關於工傷保險的一些基本原則，已經取得基本共 識 。一是工傷年險的強制性。由工傷保險所針對的危害嚴重的勞動風險所決 定 ，工傷保險必須具備高度的強制性。工傷保險從其前身即僱主責任制起， 國家就以立法形式強制僱主必須對僱員的工傷事故負責。僱主負責工人因工 傷害的赔償已經成為社會的共同意識。許多國家要求企業即使是小企業也要 在人們經常過往和容易看到的地方張貼本企業參加工傷保險或僱主責任險的 通告，便於工人和工會組織監督。筆者曾經在不少國家看到過此類張貼通 告 。二是支付工傷待遇的費用由僱主一方負擔，成為世界通行做法。無論是 在實行工傷保險方式還是實行僱主責任制的國家或地區，除極各別國家以 外 ，與其它養老保險和醫療保險(多數國家要求個人繳費）、失業保險(半數國 家要求個人繳費)不同，赔付工傷待遇需用費用全部由僱主一方面承擔，工人 個人和國家都不負擔費用。工傷保險法律將過去由工人方面承擔事故後果， 轉移向由僱主方面承擔。這有別於其他社會保險項目強調僱主、僱員雙方分 擔勞動風險，由雙方缴納費用的做法。三是無責任補償原則。工傷保險法律基於與民法不同的原則，即“不以 追究事故責任者確定赔付” 。其含義為，在工傷赔付上，無需再追究是僱主 還是僱員方面的過錯，而是以是否發生在就業過程中為確定工傷赔付範圍的 劃定標準。工傷保險更強調僱主的責任。在工傷保險制度建立之後，工傷事 故的處理過程脫離了過去的民法或合同法受理的過程。發生事故和處理事故 是現實問題，而不是找到誰來訴訟。僱主必須對生產過程中發生的事故造成 的損失承擔責任。但僱主的責任不是以企業主個人承擔民事責任的形式來體 現 ，而是由社會互濟的方式來承擔。由於依照無責任補償原則，不追究工人 或企業主任何一方的責任，保護了工人的利益，僱主也不被起訴，不損害已 有的勞動關係。這裡特別需要提到的是，國外在工傷保險方面較多地使用“僱主責任” (英文為 “Employers'Liability”)和 “無過失原則” (英文為 "No Fault Principle")

這兩個詞，中文為英文直譯。但不能從“僱主責任”字面上理解為工傷待遇 是僱主直接負責給付待遇的做法，而相反工傷保險具有更突出的強制性和互 濟性，僱主以繳費或投保工傷保險形式承擔責任，在全社會分散工傷風險。 也不能將 “無過失” 理解為能否得到工傷保險待遇的一個標準，而相反是 “不論過失” 、 “不以有無過失” 來判定，必須進行工傷赔付。四是工傷保險與事故預防和工傷康復相結合》工傷保險制度自身設計應 當有利於事故預防及工傷康復。有多種手段：1.費率設定與行業或職業的風險程度和企業上一年度實際發生的事故率 相關。關於差別費率：有些行業風險程度高，如煤炭等行業工傷發生率頻繫； 有些行業為中等風險程度；有些行業工傷事故率則不那麼頻繁甚至沒有什麼 工傷事故和職業病。最終行業的風險程度應當體現在成本中，使得社會承認 該行業或職業工傷風險的總體水平，在產品的銷售定價時計入工傷赔付和事 故預防需用的資金投入。企業在同等風險水平上進行互濟具有特定意義上的 公平。工傷保險的差別費率有別於其他養老、醫療、失業保險等一般實行的 同一費率。關於浮動費率：在差別費率基礎上，對各企業的費率再行調整。處在 同一風險等級的企業由於浮動費率而繳費不同。根據每個企業每年的實際 事故發生率及事故嚴重程度(可扣除非自然力所能控制的事件和由於不屬於 公司的原因造成的事故，上下班交通事故亦可不計入在内），對企業事故發 生率和事故損失價值不同的企業扣減或增收保險費。這樣，事故預防措施 的成功與否直接體現繳費上，對於刺激企業積極預防事故是一個直接的經 濟刺激。2 .工傷保險管理機構直接設置安全培訓及研究、技術監督及咨詢、工傷 醫療、工傷康復及轉業培訓部門。所有用來減少工傷事故發生的措施都同時 作為減少工傷保險費用支出的手段。使用工傷保險少量積累金支持用於發展 包括上述工傷保險體系建設的啟動資金，而上述工傷保險事業的所有方面發 展都同時有利於從長期上和總體上減少工傷保險費用支出。五是工傷保險待遇優於其他養老、醫療、失業保險待遇。工傷待遇包括 工傷醫療如醫藥、診治、手術費用和工傷生活待遇如長期生活費補貼、工傷 殘疾補助金、遺屬撫恤金，以及工傷康復和轉業培訓費用等。其中工傷保險 的長期生活津貼與一次性補償相結合辦法是其它養老、醫療、失業保險一般 沒有的内容。

三 、工傷保險的發展規模和作用工傷保險項目是社會保障各類型中歷史悠久，工傷保險一直為政府、勞 動者和企業管理者三方所關注與重視，在制度設計和運作上比較科學嚴密》 工傷保險法是各國社會保險法律制度中較為廣泛的一種，其實施的範圍在產 業工人中也最為廣泛。特別是在國際勞工組織建立後，先後通過了 12個關於 工傷保險的公約和建議書，推進了世界各國相繼實行工傷保險。據美國社會保障總署編寫的《全球社會保障一1999》統計，目前全世界 共有172個國家或地區建立了不同項目的社會保險制度。其中實行養老和殘 疾及遺屬年金保險的國家，1949年為44個 ，1985年為144個 ，1999年發展 -成為167個 ：實行工傷保險的國家，1949年為57個 ，1985年為136個 ，1999 年發展成為164個 ；實行醫療和生育保險的國家，1949年為36個 ，1985年 為83個 ，1999年發展成為112個 ：實行失業保險的國家，1949年為22個 ， 1985年為40個 ，1999年發展成為69個 。即建立養老保險、工傷保險、醫療 保 險 、失業保險的佔實行社會保險制度國家或地區總數分別為9 7 ％ 、 9 5 % 、6 5 % 、40% 。凡是建立了社會保障制度的國家或地區，其中絕大多數的國家或地區設 有工傷保險制度。且一般在工傷醫療和生活待遇上從優，不受年齡、工齡和 繳費年限的限制，提供長期工傷保險待遇，個人不繳費。工傷保險在不同國家的發展過程中遵循了如下規律，即實行範圍在逐漸 擴大，被認定為工傷内容的標準在逐漸增加，由工傷保險所提供的服務項目 也在增多。覆蓋範圍從工業逐漸擴展到農業、自我僱用者等等：工傷保險所 包括的事故範圍逐漸地將職業病、上下班交通事故等也包括進來；並強調對 因工負傷人員的及時救治，逐步對因工致殘者提供現金之外的醫療康復與職 業康復服務。工傷保險體系不僅包括法律體系、理論體系和制度體系，而且包括事業 體系。如在德國等一些工業發達國家，管理工傷保險的專門機構擁有眾多安 全培訓中心、專門的工傷醫院以及數百家工傷康復中心。在日本，有39所專 門的工傷醫院。在德國，有 11所專門的工傷醫院。由於工傷保險的原則和具備的特點，一般認為實行工傷保險有以下四個 方面的作用：其一，實行工傷保險保障了職工的合法權益。職工在發生工傷 之後能及時得到醫療及基本生活待遇、傷殘撫恤和遺屬撫恤、體能康復及生 活輔助器具、職業康復和轉業培訓等現金補貼及物質幫助；其二，有利於緩

和勞資關係。使妥善處理工傷事故成為可能，能適當彌補對受傷害者本人及 其家庭所造成的經濟及各方面損失，緩解企業内工人由於工傷事故的發生而 造成的巨大心理壓力，從而維持社會生產所必須的社會安定局面；其三，有 利於促進安全生產，保護和發展社會生產力。工傷保險的實行對促進用人單 位改善勞動條件、進行安全教育、防止事故發生、保護職工身體健康有重要 的積極作用，並對社會有關方面提供醫療康復、提供社會服務有極大的推動 作用：其四，通過法律強制徵收工傷保險費，實現企業之間、地區之間的工 傷風險分散，避免企業由於一旦發生工傷事故而導致破產。工傷保險關係到 維護千百萬勞動者的基本權利和切身利益，關係到人民生活、經濟發展和社 會安定。四 、在我國加快工傷保險改革迫切性在中國，社會保險(Sociallnsurance)制度體系包括五方面項目，即養老保 險 、醫療保險、工傷保險、失業保險和生育保險。其中工傷保險是最為基本 和重要的内容方面，也是新中國建立之後頒佈的第一部社會保險方面的重要 法規《中華人民共和國勞動保險條例》最早作出規定的四項社會保險項目之 一 。60年代以來。勞動保險制度隨著中國經濟格局的變化，逐步演變為只在 國有企業及集體企業中實行。70年代以後，勞動保險基金被取消，包括工傷 保險待遇在内的各項勞動保險費用由企業直接支付。這些做法都不適應在市 場經濟下，企業作為獨立的經濟法人自主經營、自負盈虧，以及多元化經 濟發展的現實。進入8 0年代以來，中國城市經濟體制改革發展迅速。相比較，養老保 險 、失業保險、醫療保險等項改革發展迅速。然而中國當前對於工傷保險， 相對於養老、醫療及失業保險而言，政府及社會各方面都重視不足。工傷保 險與其他社會保險項目相比，起步和全面推進都較晚。世界許多國家，一般 都首先從建立工傷保險制度著手，繼而逐漸發展社會保險體系的規律來看， 中國是反向的。然而，危機與挑戰並存。在目前中國的工傷保險制度正處在 一個新的起點階段。1994年7 月 ，在 《中華人民共和國勞動法》頒佈。其中的第73條規定：“勞動者在下列情況下，依法享受社會保險待遇：… … （三）因工傷殘或者 患職工病” 。這可以認定為實行新的社會保險意義上的工傷保險的法律依

據 。在此前後，工傷保險改革以試點方式起步。1993年以來發展很快。實行 新的待遇標准並加入工傷保險社會統籌的人數，1993年為1100萬人，1994 年為1800萬人，1995年為2600萬人，1996年為3100萬人。到 1999年底， 全國有26個大中城市和1713個市縣建立基金，4000多萬職工進入社會化工 傷保險的保障範圍。與沿海改革開改、快速發展市場經濟相適應，在廣東 省. ，有830萬人參加工傷保險。包括國有、集體等各種所有制用人單位，包 括外商投資企業，及至鄉鎮企業的工人也參加進來，參加工傷保險的人數超 過了養老保險及失業保險。海南省工傷保險實現96%的參保率。在内地，江 西 、浙江、江蘇、山東省，以及寧廈自治區也發展較快。江西實現了地市級 統籌。由於中國在工傷保險方面的立法及執法力不足，改革中還存在著很多問 題 。一是範圍狹窄。儘管改革參加人數逐年增長，但社會化基金所覆蓋的範 圍僅為職工的39%左右。由社會建立的工傷保險基金支付待遇的，大體僅佔 當年發生工傷人員的1 5 % 。而且是由工傷保險機構和企業分擔，其餘仍由企 業負擔。在現有職業病患者中，90％左右的人未由工傷保險基金承擔責任。 二是基金調劑不足。一般在市縣一級建立基金，制度的保障力有限。有的省 社會化程度高一些，如廣東、廣西、福建等地建立了省級調劑金。另外，即 使是建立了工傷保險基金的地方，支付的工傷保險待遇，包括工傷醫療費 用 ，也是由工傷保險管理機構和企業共同負擔。三是制度不規範。目前中國 沒有社會保險法，也沒有一部獨立的工傷保險法律。全國僅海南省於1993年 12月由省人大審議通過《海南經濟特區城鎮從業人員工傷保險條例》，並在 1994年1月在海南全省推行工傷保險。廣東省於今年10月由地方人大立法， 頒佈的《廣東省社會工傷保險條例》於今年11月1 日開始實行。其它地區多 以政府部門的規定或規章實施。工傷保險方面，立法的規格低，無法可依， 待遇全國不統一，糾紛較多。在中國，目前存在一方面勞動標準低，缺乏強 制性，對勞動者的社會保障基本權利保障不足，另一方面工傷醫療費用難以 控制，浪費現象十分嚴重的矛盾。當前在中國，實行社會保險改革的形勢非常嚴峻。在經濟不夠發達的條 件下，要規定適度的勞動標準、社會保險標準和廣泛的勞動保護範圍、社會 保險範圍，都具有較大的難度。然而，資源及財力不足與經濟體制改革和市 場經濟發展所帶來的社會保險的需求迫切與費用膨脹，兩者之間的矛盾已經 到了非明確解決辦法不可的地步。工傷保險改革的外部環境尤為嚴峻。儘管 中國年度工傷死亡事故的數字在下降，但數字仍很龐大，而且從死亡人數與

負傷人數比例數字不正常看，顯然有嚴重的漏報工傷事故現象。據有關資 料 ，1949至 1989年 ，中國縣以上企業工傷事故死亡人數達33.8萬人，累計 重傷職工58.6萬人。職業病人數，1949年至1991年 ，全國僅縣及縣以上全 民和大集體企業僅塵肺患者達47萬多人，疑似塵肺病人5 0多萬人，其中死 亡達9 萬多人，佔世界第1位 。1980年以來，隨著工業化程度提高和工業發 展速度加快，因工死亡人數逐年增加。1991年 ，全國僅礦山企業因工死亡、 重傷達12000多人。近年來，每年新發生職業病約3 萬例左右，即1980年以 來又有新的職業病患者約60萬人。在我國，平均約每800人中就有1個因工 致殘或患職業病人員。而其他養老、失業、醫療、生育保險等多數情況下沒 有對勞動者的自身勞動能力造成非自然性的嚴重損傷。據中國國内有關方面 預測，進入21世紀以後，被確診和可疑塵肺患者將超出80萬人。特別在中 國改革開放，以及伴隨市場經濟所必然加速的工業化進程中，對外商投資企 業 ，以及私營企業和鄉鎮企業，加強勞動者權益保障，嚴格職業安全管理刻 不容緩。目前的工傷保險未完全社會化，這產生了不少社會問題。一是未建立基 金 ，由各企業自己負擔工傷費用。一旦發生大的工傷，導致企業破產，工傷 人員生活也就無保障；二是未實行社會化管理，企業處理“鬧工傷”往往花 費很大的精力。開展工傷保險改革，有利於保障工傷人員基本生活和均衡企 業負擔，實行差別費率也有利於促進安全生產。但由於種種原因，工傷保險 沒有受到應有的重視，這項改革進展較慢。從外部環境上看，當前在國有企 業改革及資產重組中，企業普遍面臨經濟困難，加上職工自身及企業領導的 工傷保險及社會保險意識不強，有的省工傷保險基金收繳率達不到80% ， 歷年工傷保險基金欠交達數千萬元。特別是現有工傷人員較多的地方，如礦 山 、冶金企業較集中的地區，改革起步非常艱難。因為新制度在新老工傷人 員的待遇處理問題上有較大的難度。許多私營企業未參加工傷保險社會統 籌 。從中國的現狀及未來趙勢看，嚴重的工傷與職業病環境，要求必須大 力加強工傷保險改革力度。實踐證明，實行工傷保險有利於工傷事故的預 防 。在中國實行了工傷保險改革的地方，工傷事故率普遍有所降低。如海 南省，在實行工傷保險改革之後，工傷事故率逐年下降。工傷事故人數 1995年比1994年下降1 2 .6 % ，1996年比1995年下降1 4 .1 % ，1997年比1996 年下降1 6 .1 % 。其中重大事故發生率三年來分別下降1 9 .6 % 、13.2% 、 2 2 .8 % 。大連、南昌、成都等地在實行工傷保險改革後’也出現了事故被

控制或下降的態勢。最近，國際社會保障協會職業風險預防常設委員會提出 了這一思想一“注重預防是實現積極的社會政策的核心”。根據這一機構提 供的數據，全世界每3 分鐘就有1人死於工傷事故或職業病，每 1秒鐘内起 碼有4人在工作中受到傷害。為避免工傷事故對人類生活及社會經濟造成的 損害 ，工傷保險和事故預防起著越來越重要的作用。這一機構提出工傷預 防 、工傷康復與工傷赔付必須緊密聯繫。因此，工傷保險在整個社會保險體 系中具有非常重要的意義。中國經濟增長的勢頭還將保持，必須下大力氣推廣包括工傷改革在内的 各種有利於安全生產的措施，否則一旦發生大的事故而又處理不當，有可能 形成區域性突發事件，造成一定範圍内不利於社會安定的局面，獲得的經濟 效益遠不能彌補由於傷殘和職業病人數的增長而長時期内損失的社會效益。 特別在沿海開放地區要盡快建立工傷保險，否則外商賺了錢，卻留給當地許 多由於工傷和職業病傷害所產生的社會問題。有關工傷問題的披露時有見 報 ，同我國的大國地位極不相稱。儘管各國在歷史上工業化初期也曾有過工 傷事故較多的階段，但中國在擁有龐大人口(近世界人口的五分之一)的同 時 ，工傷事故數字龐大，其造成的沉重社會負擔及長遠影響，是任何其他國 家都無法比擬的。工業傷害方面的突發事件與嚴重後果，對於改革所必須的 社會安定與正常的生產運行與生活環境都造成威脅。特別是我國社會主義初 級階段，嚴峻的工業事故現狀與潛在趨勢，當前嚴重的環境污染與安全衛生 管理基礎力量不足，以及由於就業隊伍變化而對基本勞動權益保障不足，這 一切使得工傷保險理應受到各方面更加重視與支持。工傷保險應儘快被列入 國家重要議事日程，從而走出困境，打開局面，步入新的發展階段。

台灣勞工職業災害保障概況劉耆誠*一 、前言勞工因執行職務遭遇意外傷害或罹患職業病，是現代的重要社會問題， 由於台灣社會經濟與社會蓬勃發展，勞資關係隨著近年來政治民主化、社會 多元化、經濟自由化之進展，勞工問題日益複雜，勞工為改善勞動條件，組 成工會提升團體協商力量，積極爭取勞工基於僱傭契約之權利，並要求僱主 及政府給予妥善照顧義務。再高生產力，再大的利潤，都比不上勞工的生命重要。為有效降低職業 災害，政府為防範於未然，以其公權力積極督促僱主從事職業災害預防工作 並實施安全衛生檢查，另為保障職業災害勞工之權益，更不斷研擬改善台灣 勞工職業災害補償制度》台灣現行職業災害補償制度係採行僱主責任制與勞工保險給付結合所構 成 ，凡適用勞動基準法之事業單位，其勞工遭受職業災害，僱主應依勞動基 準法第五十九條規定予以補償，惟已依勞工保險條例或其他法令規定，由僱 主支付費用者，僱主得以抵充之。另自2002年4 月2 8曰施行之職業災害勞工 保護法對罹災勞工提供補充性的保障，使罹災勞工獲得更周延的照護。為了解台灣勞工職業災害補償制度全貌’ 茲就勞動基準法之職災補償、 勞工保險之職業災害保險及職業災害勞工保護法各項補助等規定分別介紹之。二 、勞動基準法之職業災害補偾「勞動基準法」立法目的在於規定勞動條件最低標準’ 保障勞工權益 ’ 加強勞僱關係 ’ 促進社會與經濟發展。該法對勞工職業災害之補償係採行僱 主責任制 ’ 不論僱主有無過失’ 勞工因遭遇職業災害而致死亡' 殘廢、傷害 或疾病時，僱主均應依規定予以補償。但如同一事故’依勞工保險條例或其*台灣社會保險學會理事

他法令規定已由僱主支付費用補償者，僱主得予抵充之。茲將勞動基準法職 業災害補償之對象及補償項目分述如下：( 一 ） 補憒對象1 、受僱主僱用實際從事工作獲得工資者。2 、自1984年起， “中央” 主管機關〔目前為 “行政院”勞工委 員會〕分階段指定適用勞基法之行業。至2001年6月30日止， 除下列行業之工作者不適用勞基法外，其餘各業均已納入勞動 基準法適用範圍：⑴藝文業〔其中公立單位之技工、工友、駕駛人除外〕。(2)其他社會服務業。⑶ 人 民團體。⑷國際機構及外國駐在機構。(5)餐飲業中未分類之其他餐飲業工作者。(6)公立之各級學校及幼稚園、特殊教育事業、社會教育事 業 、職業訓練事業等〔技工、工友、駕駛人除外〕之工作 者 ；私立之各級學校、特殊教育事業、社會教育事業、職 業訓練事業、已完成財團法人登記之私立幼稚園等之教 師 、職員。(7)公立學術研究及服務業〔技工、工友、駕駛人除外〕之工 作者；私立學術研究及服務業之研究人員。(8)娛樂業中職業運動業之教練、球員、裁判人員。(9)公務機構〔技工、工友、駕駛人、清潔隊員、國會助理、 地方民代助理除外〕之工作者。(10)國防事業〔非軍職人員除外〕之工作者。(11)醫療保健服務業之醫師、法律及會計服務業之律師及會 計 師 。(12)公立醫療院所〔技工、工友' 駕駛人除外〕之工作者。(13)公立社會福利機構〔技工、工友、駕駛人除外〕之工作者。(14)依 “立法院” 通過之組織條例所設立基金會之工作者。(15)個人服務業中家事服務業之工作者。( 二 ） 補償項目1 、醫療補償勞工受傷或罹患職業病時，僱主應補償其必需之醫療費

用 。職業病之種類及其醫療範圍，依勞工保險條例有關之規 定 。2 ' 工資補償勞工在醫療中不能工作時，僱主應按其原領工資數額予以 補償。但醫療期間屆滿二年仍未能疾癒，經指定之醫院診斷’ 審定為喪失原有工作能力，且不合第三款之殘廢給付標準者， 僱主得一次給付四十個月之平均工資後，免除此項工資補償責 任 。3 、殘廢補償勞工經治療終止後，經指定之醫院診斷，審定其身體遺存 殘廢者，僱主應按其平均工資及其殘廢程度，一次給予殘廢補 償 。殘廢補償標準，依勞工保險條例有關之規定。4 、死亡補償勞工遭遇職業傷害或罹患職業病而死亡時，僱主除給與五 個月平均工資之喪葬費外，並應一次給與其遺屬四十個月平均 工資之死亡補償。三 、勞工保險之職業災害保險為保障台灣勞工生活 ’ 促進社會安全 ’ 勞工保險保險條例於1948正式 開辦，期間歷經多次修正，於1979年勞工保險條例第三次修正公佈實施後， 即將保險事故劃分為普通事故及職業災害事故二種，職業災害保險費：有僱 主者，由僱主全部負擔；無一定僱主者自行負擔6 0 % ，政府補助40% 。職 業災害保險包括傷病、醫療、殘廢及死亡四種給付；1988年第四次修正時， 增列職業病預防檢查；1995年第五次修正，將職業災害保險費率標準，由按 行業類別事故率訂定差別費率，改採實績費率訂定。茲就勞工保險職業災害 保險之財源、給付對象及給付項目分述如下：( 一） 保險財源1 、職業災害保險費率，按被保險人當月之月投保薪資(詳見附表 一），依職業災害保險適用行業別及費率表（詳見附表二）之 規定辦理，職業災害保險費：有僱主者，由僱主全部負擔；無 一定僱主者自行負擔6 0 % ，政府補助40% 。

2 .、勞工保險職業災害保險實績費率依「勞工保險職業災害保險 實績費率實施辦法」規定係指僱用員工達一定人數（現行規 定為100人以上，2003年起改為70人以上）以上投保單位， 其職業災害保險費率，除依適用行業別及費率表之規定辦理 外 ，並就其前三年職業災害保險給付總額，佔應繳職業災害 保險費總額之比例高低，每年分別計算調整其職業災害保險 費率。( 二 ） 保障對象有關職業災害保險的保險對象可分成兩方面：1 、參加勞工保險之被保險人，包括僱主、自營作業者及受僱者， 但資遣人員及職災醫療期間退保繼續加保人員不得參加職業災 害保險。2 、退休已領取老年給付後繼續受僱從事工作者，得參加職業災害 保險。(三 ） 給付項目勞工保險被保險人因執行職務導致傷病或死亡時，無保險年 資的最低期間規定；職業災害的概念已放寬解釋，將上下班時間 所發生的事故，稱為通勤災害（commuting injuries) ，亦視為職 業災害。勞工保險之職業災害保險給付包括傷病給付、殘廢給 付 、死亡給付、失縱津貼、醫療給付、職業病預防檢查等。茲分 述如下：1 、傷病給付( 1 ) 請領條件：勞工保險被保險人因執行職務而致傷害或職業 病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能 工作之第四曰起，得申領職業傷病補償費。( 2 ) 給付標準：職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險 人遭受傷害或罹患職業病之當月起前六個月平均月投保薪資百 分之七十，自不能工作之第四日起發給，每半個月給付一次； 如經過一年尚未疾癒者，減為平均月投保薪資半數，但以一年 為限，前後合計共發給二年。2 、殘廢給付( 1 ) 請領條件：勞工保險被保險人遭遇職業傷害或罹患職業 病 ，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表

規定之項目’並經全民健康保險特約醫院或診所診斷審定 為永久殘廢者，得申領殘廢補助費或殘廢補償費》( 2 ) 給付標準 :①殘廢給付係就被保險人身體各部位之殘廢程度，依勞 工保險殘廢給付標準表所定之一百六十項障害項目及 行勞工委員會補充增列心臟、肝臟 、肺臟、胰臟…等 移植 ，塵肺症障害等級肺功能損失程度及身體排汗功 能喪失、乳房切除等障害項目，核定其殘廢等級及給 付標準。②殘廢等級及給付標準普通事故為最低第15等級給付30 日 ，最高第1級給付1200曰。③被保險人身體各部位殘廢，同時適合兩個以上之障害項 目及殘廢等級者，應依勞保條例第5 5 條規定核給給 付 。④被保險人因職業傷害或職業病殘廢者，按普通事故給付 日數增加給付百分之五十日數 ’ 即最低發給4 5 日，最 高發給1800日 。3 、死亡給付( 1 ) 請領條件：勞工保險被保險人因職業傷害或職業病死亡 者 。( 2 ) 給付標準：不論其保險年資，除按其死亡前六個月之平均 月投保薪資，一次發給喪葬津貼五個月外，遺有配偶、子 女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹 者 ’ 並發給遺屬津貼四十個月，無遺屬者一次發給負責埋 葬者十個月喪葬津貼。4 、失蹤津貼( 1 ) 請領條件：勞工保險被保險人如為漁業生產勞動者或航 空 、航海員工或坑内工’ 於漁業、航空、航海或坑内作業 中 ，遭遇意外事故致失蹤者。( 2 ) 給付標準：自戶籍登記失縱之日起，按其失蹤前平均月投 保薪資百分之七十，給付失蹤津貼；於每滿三個月之期末 給付一次’至生還之前一日或失蹤滿一年之前一日或依法 宣告死亡之前一日止。失蹤滿一年或依法宣告死亡者，得

請領死亡給付。5 、醫療給付( 1 ) 請領條件：勞工保險被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病 需門診或住院。( 2 ) 給付方式：被保險人需持投保單位填發之「勞工保險職業 傷病門診就診單」或「勞工保險職業傷病住院申請書」連 同全民健康保險卡及身分證或其他足以證明身份的證件’ 前往全民健康保險醫事服務機構申請診療，免繳納全民徤 康保險法規定應自行部分負擔之醫療費用，被保險人之保 險醫療費用全部由勞保局支付。6 、職業疾病預防檢查( 1 ) 申請對象：從事「勞工健康保護規則」所列二十三類（詳 見附表三)特別危害健康作業種類的勞工，其最近加保年 資至勞保局受理申請日連續滿一年以上者。( 2 ) 申請方式：本項檢查全年均可辦理，投保單位可視情況 分批為所屬合於規定的被保險人每人每年申請檢查一 次 。四 、職業災害勞工保護法之各項補助政府為保障職業災害勞工之權益，加強職業災害之預防，促進就業安全 及經濟發展，特訂定職業災害勞工保護法，於 2002年4 月2 8 日施行，勞工 不論是否參加勞保，於該法施行後遭遇職業災害，符合請領條件者，均得依 規定向勞保局申請補助。茲摘要該法財源、保障對象及補助項目逐一說明如 下 ：( 一） 補助財源1 、補助參加勞工保險而遭遇職業災害勞工：開辦第一年自勞工保險基金職業災害保險收支結餘一次提撥一百億，第二年起按年由上年度收支結餘提撥百分之四十，作為加強辦理職業災害預防及補助參加勞工保險而遭遇職業災害勞工 之 用 。2 、補助未加入勞工保險遭遇職業災害勞工：

( 1 ) “中央” 主管機關編列之專款預算。( 2 ) 依職業災害勞工保護法規定處以僱主之罰款收入。( 二 ） 補助項目(三） 補助對象1 、已參加勞保職災勞工除依勞工保險條例規定領取各項勞保職災給付外，另可依 本法規定申請下列各項生活津貼及補助：①職業疾病生活津貼②身體障害生活津貼③職業訓練生活津貼④器具補助職業災害勞工保護法補助職災勞工一覽表：

⑤看護補助⑥勞工死亡家屬補助2 、未參加勞保職災勞工未參加勞工保險之受僱勞工遭遇職業災害，除可請領前述六種 補助外，若因職災死亡或重殘者，且僱主未依勞動基準法予以 職業災害補償時，勞工本人或其家屬另可向勞保局申請殘廢或 死亡補助。( 四） 各項補助之申領條件及補助標準1 、職業疾病生活津貼( 1 ) 申領條件：①申領勞工保險職業災害傷病給付期滿或殘廢給付。未參 加勞工保險者，不受本項條件限制。②經醫師診斷罹患職業疾病且喪失部分或全部工作能力。( 2 ) 補助標準：障害狀態相當於勞工保險殘廢給付標準表之第 一等級至第十五等級，且喪失全部或部分工作能力者，依 其殘廢等級每月發給新台幣一千至六千元不等之生活津 貼 ，已參加勞工保險者，合計最多發給5年 ；未加勞工保 險者，合計最多發給3 年 。2 、身體障害生活津貼( 1 ) 申領條件：①申領勞工保險職業災害傷病給付期滿。未參加勞工保險 者 ，不受本項條件限制。②經醫師診斷喪失部分或全部工作能力。③身體遺存障害適合勞工保險殘廢給付標準表第一等級至 第七等級規定之項目。( 2 ) 補助標準：障害狀態相當於勞工保險殘廢給付標準表之第 一等級至第七等級，且喪失部分或全部工作能力者，依其 殘廢等級每月發給新台幣四千或六千元之生活津貼，已參 加勞工保險者，合計最多發給5年 ；未加勞工保險者，合 計最多發給3 年 。3 、職業訓練生活津貼( 1 ) 申領條件：①因職業傷害或罹患職業疾病，經醫師診斷喪失部分工作

能力。②身體遺存障害，適合勞工保險殘廢給付標準表第二等級 至第十五等級規定之項目。③參加政府機關主辦、委辦或政府立案訓練機構之養成訓 練或轉業訓練，每月總訓練時數逾一百二十小時。④訓練期間未領取其他訓練補助津貼、職業疾病生活津貼 或身體障害生活津貼。( 2 ) 補助標準：障害狀態相當於勞工保險殘廢給付標準表之第 二等級至第七等級，且喪失部份工作能力者，於受訓期間’依 其殘廢等級每月發給新台幣一萬二千元至六千元不等之生活津 貼 。4 、器具補助( 1 ) 申領條件：①因職業傷害或罹患職業疾病。②身體遺存障害，經醫師診斷或其他專業人員評估必須使 用輔助器具。③未依其他法令規定領取器具補助。( 2 ) 補助標準：①輔助器具類別、補助金額、最低使用年限及各補助對象 資格依照「職業災害勞工輔助器具補助標準表」規定辦 理 。②除人工電子耳、特殊電腦外，每年以補助二項輔具為 限 ，補助總金額每年以新台幣三萬元為限。5 、看護補助( 1 ) 申領條件：①因職業傷害或罹患職業疾病，經醫師診斷終身不能從事 工作。②經常需醫療護理及專人週密監護，或為維持生命必要之 日常生活活動需人扶助。③障害狀態符合勞工保險殘廢給付標準表所定精神、神經 障害系列、胸腹部臟器障害系列及身體皮膚排汗功能喪 失第一等級及第二等級障害標準之規定。④未依其他法令規定領取有關補助。

( 2 ) 補助標準：請領看護補助，每月發給新台幣八千元之生活 津貼，已參加勞工保險者，合計最多發給5年 ；未加勞工 保險者，合計最多發給3 年 。6 、勞工死亡家屬補助( 1 ) 申領條件：勞工因職業傷害或罹患職業疾病死亡，遺有 受其扶養之配偶、子女或父母且家庭生活困難。( 2 ) 補助標準：勞工因職業傷害或職業疾病死亡，一次發給家 屬新台幣十萬元》7 、退保後職業疾病生活津貼( 1 ) 申領條件：①勞工保險被保險人於本法施行後離職退保。② 經醫師診斷為職業疾病，且係勞工保險有效期間所 致 。③身體遺存障害，不能繼續從事工作。④ 未申領同一疾病之殘廢給付。( 2 ) 補助標準：障害狀態相當於勞工保險殘廢給付標準表之第 一等級至第十五等級，且喪失全部或部分工作能力者，依 其殘廢等級每月發給新台幣一千至六千元不等之生活津 貼 ，合計最多發給5 年 。8 、殘廢補助( 1 ) 申領條件：① 未加入勞工保險而遭遇職業災害。② 治療終止後身體遺存障害須適合勞工保險殘廢給付標準 表第一等級至第十等級之項目及給付標準。③僱主未依勞動基準法第五十九條予以殘廢補償。( 2 ) 補助標準 :①比照現行勞工保險殘廢給付標準表及補充增列審查標 準 ，就勞工身體各部分之殘廢程度，依相關障害項目 核定其殘廢等級及補助標準，一次發給。①殘廢補助共分十級，勞工因職業傷害或職業疾病殘廢 者 ，比照勞工保險殘廢給付標準表規定之殘廢等級及給 付標準，增給補助百分之五十’按事故發生當月之勞工 保險最低月投保薪資，發給最低330日，最高1800日之

殘廢補助。③應扣除僱主依勞動基準法第五十九條規定已支付之殘廢 補償金額。9 、死亡補助( 1 ) 申領條件：①未加入勞工保險而遭遇職業災害死亡，遣有配偶、子 女 、父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊 妹 。②僱主未依勞動基準法第五十九條予以死亡補償。③專受扶養之孫子女或兄弟、姊妹，指其本人無謀生能力 且不能維持生活，專賴遭受職業災害勞工生前扶養者。( 2 ) 補助標準 :①無法定遺屬者，一次發給勞工保險最低月投保薪資五個 月喪葬補助。②遗有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女 及兄弟、姊妹者，除上開五個月喪葬補助外，另發給勞 工保險最低月投保薪資四十個月之遺屬補助。1 0 、續保保費補助勞工保險被保險人發生職業災害，於職業災害醫療期間終止勞 動契約並退保者，得申請繼續參加勞工保險，保險費率按百分 之五點五計算，繼續加保期間之保險費，由被保險人負擔百分 之五十 ’ 職業災害勞工保護法專款補助百分五十。五 、結 語勞工工作環境之安全衛生維護與促進，職災事故的合理現金補償、醫療 復健與職業復健雙管齊下，迅速恢復勞工身心健康並協助其早日重回工作崗 位發揮勞動生產力，不但攸關勞工生存權與工作權的保障，亦對勞資關係和 諧與整體經濟的持續穩定發展有著極其深遠的影響》推行職業災害預防及落實職業災害補償制度是尊重生命的表現，對維持 社會安定及促進產業升級亦影響至鉅。勞工因職業災害所帶來有形無形的損 失是無從估計的，其影響層面既深且廣，其同時造成勞工本身與家屬、僱主

及社會多重損失。職災勞工之社會地位較為弱勢，需要公權力介入保障其應 有之權益，檢視台灣勞工職業災害補償制度實施現況，近年來，政府為保障 職業災害勞工之權益，防範於未然，除積極督促僱主從事職業災害預防工作 並實施安全衛生檢查外，更不斷研擬提昇台灣勞工職業災害保障内容，自今 年 （2002年）4 月 2 8日起，職業災害勞工保護法正式開辦，台灣勞工遭遇職 業災害，僱主除應依勞動基準法予以職災補償外外，另可依該法規定申領各 項生活津貼及補助，加強保障職業災害勞工之生活。