澳門初級衛生保健系统的現況與展望
瞿國英* 鄧志豪**
過往，對於醫療衛生系統的討論，內容大多集中在系統內的權力、資源分配及利益分配三大問題上，對於與居民息息相關的初級衛生保健系統則鮮有探討。本文目的在於介紹目前澳門地區醫療衛生系統內之子系統——初級衛生保健系統的現況，並探討今後其路向。
現況
澳門醫療衛生服務可追溯至上一世紀。在本世紀80年代以前，澳門政府在醫療衛生事務上主要採取放任的政策。對一般居民的健康保障，並沒有一個完整的規劃。及至80年代初期，由於世界衛生組織和聯合國兒童基金會共同在全球推廣“公元2000年人人享有衛生保健”這一目標，與及當時政府意識到醫療衛生政策及狀況遠遠落後於社會的需要，於是作出了重整醫療衛生系統的構思。實施一個完整的公共初級衛生保健服務網絡，以推廣全民衛生保健計劃，正是此構思中的重要組成部分。依據葡萄牙共和國的經驗，於1985年建立本澳首間衛生中心，並在以後數年逐步在全澳發展及完善衛生中心網絡。在1986年及其後，重整了有關公立衛生組織及衛生護理的法律，進一步確立並保障了有關全民衛生保健計劃的施行。
初級衛生保健是指最基本的、體現社會平等權利的人人都能享有的保健措施。世界衛生組織對它的解釋是：從需要來講是必不可少的；從受益來講是每個人都能享有的；從方法來說是科學的、可靠的又是能普遍接受的；從費用來說是能負擔的；從工作來說是個人、家庭、全社會每個人都積極參與的。它是整個醫療衛生體系中最基層的重要組成部分。簡單地說，它是指基層衛生機構所擔負的衛生保健及醫療服務工作。其主要的工作內容包括：健康促進，疾病預防，治療疾病及復康防殘四個方面。
目前，在初級衛生保健廳的協調下，全澳九個衛生中心及十個技術單位共同協作，通過促進健康及預防疾病作爲手段，以期實現“公元2000年人人享有衛生保健”這一宏大目標。
技術單位
爲更好製訂和推行初級衛生保健廳的各項計劃，技術單位依據有關的法例而建立。其主要負責：確定對社會有嚴重影響的疾病，並研究和建議控制和治療這些疾病的適當措施；計劃和推廣以易感者和高危人群爲目標的預防疾病和保障健康的活動；制訂和發展衛生敎育計劃；找出危害健康的環境因素，並研究和建議消除這些因素的衛生措施；向參與衛生服務的團體及其他組織提供技術協助。爲此，技術單位下設十個亞單位，以便開展日常的工作，其中包括：流行病學監測中心、結核病防治中心、衛生敎育組、食物衛生組、醫務活動牌照科、環境衛生組、動物病媒控制中心、資訊系統組、計劃及評估組及培訓暨文件資料組。
衛生中心
爲實現初級衛生保健中，預防及治療疾病，甚至康復的內容，衛生中心的設立是必不可少的。衛生中心網絡主要負責滿足重點疾病的初級預防和促進健康的需要，此外在慢性疾病的長期治理以及對高危人群的照顧方面具有優勢，延長壽命、提高長期的生活質素、促進健康平等是其主要的組織目標。目前全澳九個衛生中心及衛生站已覆蓋整個澳門地區所有43萬餘之常住人口。在過去的日子，衛生中心爲他們提供所需要的個體化的衛生護理服務，並爲病人提供康復和回復正常社會生活所需之協助。當患者需要進行次級(醫院)護理時，則轉介到有關醫院或專科醫生，並跟進有關之診治。執行疫苗接種計劃及確保必需藥物的提供是他們的其中一項責任。同時，衛生中心亦有計劃地開展衛生敎育、衛生監測、預防及控制傳染病等工作。
現時人口健康狀況
衛生政策旨在提高人民的健康素質。而粗死亡率、嬰兒死亡率及出生時預期壽命是作爲評估地區健康的重要指標。根據統計暨普查司的資料顯示，從1985年至1997年的短短12年間，上述三項指標均有不同程度的改善。粗死亡率由1985年的5‰下降至1997年的3‰水平；嬰兒死亡率由1985年的12.6‰大幅下降至1997年的5.4‰水平；澳門居民出生時之預期壽命，男性由1985年的73歲增加至1996年的75.11歲，而女性亦由1985年的78歲增加至1996年的79.98歲。當與其他國家和地區比較以上指標時，澳門居民的健康水平經常屬於前列最佳者之一。如同其他發達國家，心血管疾病及惡性腫瘤已是本澳近年最主要的死亡原因。因百日咳、破傷風、痳疹及瘧疾而死者，自1986年至今，衹有二例。均因破傷風感染致命。從這作爲衛生的哨兵指標提示，本地區的傳染病，可以說基本上已受控制。Dr.António Faria 等指出，“澳門是一個流行病(作者註：應爲急性致命性傳染病)已絕跡的地區，但其死亡率的模式(在失去生存年數方面)較突出的是非傳染病和意外事件，這點與已發展國家是相同的。”
但並非因傳染病致死的比例極少而不需關注。就發病率及死亡率而言，相信結核病仍是一項較爲突出，而且需要優先處理的本地區傳染病。其他有關傳染病的重點健康問題尚包括：患病率仍然高企的病毒性肝炎，特別是近年逐漸增多的丙型病毒性肝炎病例；與及包括潛在威脅極大的愛滋病在內的性傳染病。至於非傳染病性的重點健康問題，則包括長期影響人們生活質素但不一定直接引致死亡的慢性病及精神健康問題。在健康危險因素方面，不良生活方式，例如：吸煙、缺乏運動、危險性行爲等，相信是其中較爲重要的因素。
初級衛生保健之國際趨勢
1948年，世界衛生組織成立，不同國籍及種族的健康問題開始普遍受到重視。1977年，第三十屆世界衛生大會確定了人人享有衛生保健的概念和理想。1978年，由世界衛生組織和聯合國兒童基金會聯合組織，並通過《阿拉木圖宣言》，指出初級衛生保健是實現人人享有衛生保健的其中一個重要關鍵。並提出了初級衛生保健工作目標、策略，並將衛生敎育列入其八項主要內容之首。1979年，又制訂了“2000年人人享有衛生保健”的全球策略。1981 年，世界衛生組織對初級衛生保健工作的八項主要內容加以充實，增加了預防和控制非傳染性疾病和促進精神健康，並提出預防職業病、腫瘤及由不良生活方式所致的慢性病。1986年《渥大華宣言》進一步強調了健康促進在人人享有衛生保健的全球策略上之必要性及重要性。1988年，世界衛生組織總結最近十年之經驗時，提出了衛生工作的十點方針，強調初級衛生保健工作不單對一般人進行，而且更應對那些更爲有迫切需要的人服務；初級衛生保健工作不單是指在醫療點上的衛生服務，而且更應深入家庭；初級衛生保健工作不是一次性的服務，而應強調與個人及家庭，以至社區永遠保持聯繫。
在過去的20年，各國家和地區日益接受人人享有衛生保健的槪念，並採納了初級衛生保健的構思。雖然，各地在經濟、文化及人口各方面都存有差異，但初級衛生保健的各項要素正全球性地增加。全球嬰幼兒死亡率的下降，與及出生時預期壽命的增加可以說是初級衛生保健與經濟、敎育發展的綜合結果。
雖然全球在衛生領域上取得了巨大的成就，但由於各地區政治、經濟及文化發展的不穩定及不一致，又或衛生部門決策者偏愛‘重治輕防’，某些地區的衛生狀況改善速度及衛生保健的獲得，遠遠落後於所制定的目標，個別地區甚至出現倒退的情況。在21世紀來臨前夕，世界衛生組織總結了影響健康的趨勢，其中包括：絕對和相對的貧困；城市發展和老齡化；非傳染病，與及因損傷和暴力的發病率在上升；全球性環境污染、不良職業因素與水有關的危害；信息及遠程醫學的發展；生物技術的發展；衛生系統之間，部門之間，甚至與社區之間的衛生伙伴關係；質易人口流動，與及價值和思想傳播的全球化。
爲了迎接21世紀帶來的挑戰和衝擊，於1998年通過了新的世界衛生宣言和新的全球衛生政策。強調通過對人人享有衛生保健的重新承諾而爲21世紀作準備。建議加強人民和社區參與衛生決策和行動。指出必須以人權、公平、道德規範及性別觀作爲基礎，並納入衛生政策的所有方面，人人享有衛生保健的總目標和具體目標才可實現。提出了在政府層面上，需建立與貧困作鬥爭、在所有環境中促進健康、使部門衛生政策相一致及將衛生列入可持續發展計劃四項戰略性行動方針，以處理健康的決定因素，並使健康成爲人類發展的中心。
展望
從過去十多年澳門醫療衛生事業的發展，與及其所取得的成績，絕對有理由相信澳門居民的健康水平，在醫療衛生系統內外成員的共同努力下，將持續發展及日漸提高。但不可忽視的是阻礙其發展之因素仍然存在。世界衛生組織所關注的影響健康趨勢的情況，例如：貧富兩極化；老齡化；上升中的非傳染病發病率；城市化；環境污染；信息及遠程醫學的發展；衛生部門與社區之間薄弱的衛生伙伴關係；貿易、人口流動，與及價值和思想傳播的全球化等等，或多或少都存在於澳門地區，並且直接或間接影響到澳門居民的健康。比較而言，雖然澳門在過去，特別是在初級衛生保健系統方面取得巨大的成績，但決不能因過去的成績而固步自封，應以世界衛生趨勢爲方向，結合本地區的實際情況，改革並持續發展包括初級衛生保健在內的整個醫療衛生系統。這樣，人人享有衛生保健過程才能在21世紀的澳門得以延續。考慮到澳門情況，從衛生系統，特別是初級衛生保健做起，加強與社區之間的協作，與及簡化並完善系統，應是行政上之優先處理項目。
聽取和了解服務需求，加強社區協作
初級衛生保健是作爲人人享有衛生保健的基石，是整個澳門醫療衛生系統的一個主要部分。完善並發展這個子系統，是持續及發展人人享有衛生保健過程的關鍵。政府決策層，以至各部門的支持，與及社區的協作，是成敗的一個相當重要因素。一個可持續衛生系統應積極鼓勵社區參與政策制訂。因爲一個對社會敏感的衛生系統將會考慮不同群體的經濟、社會文化及價值，以至它們相互之間共處及互補的潛力。爲此，在1990年訂定設立衛生中心規章的同時，確定成立社區衛生委員會。這是一個提高行政透明度，加強與社區關係及協作的機會。至1999年2月21日社會事務暨預算政務事批准成立，成員包括衛生中心主任、醫生、護士、衛生檢查員、市政廳代表、保安部隊代表、社工司代表、政府學校代表、私校代表及街坊代表。依據衛生中心及衛生站的行政範圍，在澳門及離島共成立九個社區衛生委員會。這邁開了社區參與衛生決策及持續監察的第一步，亦是非常重要的一步。委員會主要審議衛生中心的活動計劃和程序，與及使用者向委員會提出或由中心主任轉達的請求、申訴或投訴；批准任何成員爲改善服務質素而提出的建議和批評；向社區宣傳中心所推行的活動，並直接協助居民參與的活動。除此以外，政府衛生部門亦應與其他部門，以至民間團體，特別是與有關利益團體加強溝通，盡量發揮各方面之長處，俾人人享有保健得以延續。
簡化並完善系統
澳門從地理、經濟與及人口上，均談不上是一個大城市。在這區區21.5平方公里的土地上，複雜的架構對於資訊的掌握，可謂毫無益處。爲了增強工作效率，簡化系統已是近年全球總的趨勢。完善初級衛生保健行政架構及改善衛生中心醫療服務是當前必不可少的工作。
完善初級衛生保健行政架構
疾病預防及控制中心 預防疾病是初級衛生保健其中一個重要內容。鑒於過往的經驗，成立本澳的疾病預防及控制中心，用以統籌及處理包括非傳染性慢性疾病在內的各項預防工作是有需要的。其亦應計劃在控制流行病爆發期間所採取的行動，與及收集和宣傳在衛生領域現存的技術資源，以便在控制突發事件或流行時能採取相應的行動，以避免情況的惡化。按照澳門地區目前的情況，結核病；包括愛滋病在內的性接觸傳播性疾病；各項強制性申報疾病；慢性疾病等，均會列作優先項目，作出處理。
健康促進中心 在完善初級衛生保健行政架構的層面上，必須考慮到健康促進是人人享有保健的其一個重要而且是必不可少的內容。而衛生敎育實質上是一種干預，它是健康促進中一個重要組成部份。衛生宣傳是它的一項重要措施。雖然，衛生中心在近年來做了不少的衛生宣傳及教育的工作，得到社區的肯定。但中央統籌的規劃性及其對各衛生中心的宣傳及敎育工作的支持程度，卻不爲同工所認同。資源匱乏相信是原因之一。如成立健康促進中心，以統籌及處理目前衛生敎育組、食物衛生組、與及環境衛生組的工作，將更可以集中及運用現有的資源，推行全民性的衛生敎育工作。
健康促進並非單純是衛生系統的責任。正如愛滋病的宣傳不應局限於安全套的使用，因爲，愈來愈多國家和地區的敎育人士明白到其中道德敎育至爲重要，而這又牽涉到系統內外各方的參與；又如因長期卧床得不到適當的護理服務時所出現的裖瘡問題，往往亦牽涉到系統內外各方的參與。成立健康促進中心亦可通過社區衛生委員會或其他渠道，以加強系統內外的溝通，特別與市政廳、敎育司及社會工作司的溝通，以至加強彼此協作，這將大大有利於澳門健康促進事業的向前發展。
建立內聯 網毫無疑問，祗有足夠準確的信息，才有利於作出正確的決策。經常性地進行大型的普查活動，以現時的資源來說，是不可行且不切實際的。對現存可收集資料進行系統的收集及準確的分析，是目前最常用以作出決策的信息來源。由於科技的發展，在系統外，電腦互聯網提供了旣廣泛又快捷的醫療衛生信息與及溝通渠道。但爲了及時地認清本地區當前的健康狀況及危險因素；爲了更好地及更及時地對各項支出及其公平性作出評估；與及爲獲得支持其他日常決策的信息，必須加強並完善內部信息系統的運作。投資內聯網的建立已是目前世界上大型機構，包括澳門衛生司在內總的趨勢。這肯定有助澳門初級衛生保健工作向前發展。
改善衛生中心醫療服務
針對性地對社區進行衛生敎育、早期發現及早期治療病患、復康防殘是目前本澳衛生中心的主要服務內容。爲此，衛生中心近年正積極因應社區的需要，而提供更完善及多元化的初級衛生護理服務。在“人人平等”的原則下，衛生中心向所有本澳居民提供費用全免之初級醫療衛生保健服務是當前衛生司的一項政策。但基於社會上人權及公平的理念，弱者與及貧困者仍是最需要作出優先照顧的群體。在各方積極參與的情況下，以國際的衛生趨勢及經驗作爲借鑒，全面檢討及確立現時本地區衛生系統的衛生方針及政策是有需要的。這將有助衛生中心的市場定位，減少資源浪費，提升服務質素。
而與次級(醫院)衛生護理服務比較，初級衛生保健服務的單位成本遠低於前者。澳門地區亦毫不例外。雖然，前者應得到較多的資源。但在資源分配時，仍應首先考慮初級衛生保健的目標及其特點，而注意到其所獲得的支持是否已經足夠。
但是，“人的因素第一”。沒有衛生中心內各成員的協作，在建立衛生中心網絡的十多年間，根本上不可能有目前的成績。當前，醫護人員的數量，總體上能應付目前的工作需要。培訓工作正有計劃地開展。因爲離開了工作人員的持續性培訓，提高服務質素衹是一句空話。不良的服務態度，與及拙劣的診療技術固然對服務質素造成直接的影響，缺乏健康促進與及預防疾病的意識，亦會令初級衛生保健的服務質素下降。提供醫護專業知識及操守的培訓，特別需要改變過往在培訓中，“重治輕防”的文化是迫切的。也就是說，在延續臨床醫護診治技術的同時，必須加強群體的觀點，與及預防的觀點的敎育。這是提高服務質素之根本。
“21世紀人人享有衛生保健”的不單是世界衛生組織所訂下的全球策略，而且是我們作爲初級衛生保健人員的方向。通過提高系統內外各方對“21世紀人人享有衛生保健”的共識，加強系統內外之協作，與及簡化並完善現有之醫療保健系統，相信“人人享有衛生保健”將在下一世紀的澳門得以持續及發展。
*澳門衛生司副司長，澳門衛生監督，公共衛生專科醫生。
**澳門公共衛生專科實習醫生，澳門公共衛生學會理事長。
參考資料：
1.李展潤：《論醫療衛生事務中的政府干預——並論澳門政府的醫療衛生政策》，載《澳門研究》第⑧期，1998年4月；41－96頁。
2.葡國國家公共衛生學校專家小組：《澳門醫療衛生系統——診斷與建議》，澳門政府社會事務暨預算政務司辦公室，1997。
3.湯家耀：《澳門健康狀況1976－1994——現存統計資料的探索性研究》，澳門衛生司培訓報告，1996。
4.湯家耀：《澳門衛生系統——重點問題和發展策略》，1999(待出版)
5.世界衛生組織：《初級衛生保健》，阿拉木圖，1978，世界衛生組織，日內瓦，1978
6.世界衛生組織：《21世紀人人享有衛生保健》，日內瓦，世界衛生組織，1998
7.世界衛生組織：《世界衛生宣言》，日內瓦，1998。
