死亡的理論及在法醫學上的定義
* J.A.Baptista Perreira
Vida aparente significa morte,assim como morte aparente significa vida
(Oliveira e Sá)
死亡通常被理解為生命或存在的盡頭。實際確定生命從結束步入死亡這段時間界線，如我們想像一樣，非但不簡單更沒有一致的意見。誠然，當把生物醫學和其他範圍的知識應用到法律問題方面，法醫學所力圖達到的其中一個目標是確定死亡的起點、邊界線或時間。對於死亡所呈現的整個過程，我們在能力範圍內有需要訂定與事實最接近的過程且適用於法律規定。按照法律規範，死亡時間是記載在相應的死亡證明書上（日期、小時和分鐘），訂定暫時禠奪這人的社會法律人格1。
死亡驗證和診斷倫理的標準化
過往所提出的診斷死亡的多種跡象（鏡片呵氣法、瞳孔擴大、察覺不到脈息）由於缺乏科學的精確性，已不能配合和滿足現今的需求。雖然這些跡象富啟發性，但不能單靠它就能作出診斷，仍要進行事後的確認。
現在，確定自然死亡時間是應用心血管死亡（呼吸和血管內血液循環不可逆地停止）和腦死亡兩種標準2。對死亡的確定無論在任何情況都是一種嚴格的醫學行為。雖然衹是一個死亡，但用作確定死亡的標準，以及規定診斷死亡的方式可以是不同的，故此，所使用的名稱也不同。按照嚴格訂定的時間和一般的情況，以這些不同標準確定的時間實際上就是指同一時間的。首先引發死亡的機理是由於血液循環和呼吸系統功能停止，接著數秒後就是腦功能的惡化和不可逆的停止。亦會出現這樣的一種情況，在很短時間內（即時或僅僅數秒）腦幹功能首先喪失，接著血液循環和呼吸系統功能停止。
腦死亡定義的出現是由於應用了復甦技術，這種技術可以在自然死亡後以人為的方法維持血液循環和呼吸系統的功能。這情況的出現很明顯是因為事前未能確定死亡的時間，假如能證實死亡的時間，就不必為病患者，或者更貼切的是為一具屍體安裝和連接復甦器。
這種技術對器官或組織移植的供體是極為有用的。因為透過這種技術可選擇最恰當的時間為死者摘取器官，使這些器官得到最佳的保存和滋養，並能提高手術的成功機會。
對於這些情況和那些長期依賴這些設備的病患者，這種技術對恢復腦部自主的功能和生命力有一定的影響，因此需要力求訂出精確的標準，以確定生命事實上已不復存在的時間。
由於腦幹生命機能不可逆的惡化，實際上就使身體與四周環境喪失了聯繫，毫無疑問，這種狀態就稱之為死亡，並且它的出現經常是先於血液循環和呼吸系統功能停止。誠然，要對這種狀態作出診斷往往是很困難的，甚至是不可能的，因此儘管在法律專門用語中，對中樞死亡的效應進行邊際測量，仍須繼續以心血管測試的方法和標準來確定和驗証死亡。
我們的意見是，為著診斷或治療而摘取器官或組織來移植的特殊情況，四月二十三日第12/92號法律3 對驗證死亡嚴謹的規範應當延伸至對昏迷人士可否再度甦醒存疑的所有有關情況，主要是因為這個問題經常使病患者長時間與機械復甦器連接而沒有贈與及移植器官作為前提。故此，我們希望具體說明，對於取去病患者的扶助機器、不以積極的方式維持血液循環和呼吸系統運行或解除這〝機器〞，儘管得到病者的家人同意，都不應由在場的診病醫生來作臨床的指導（這是為了減輕醫務人員在實際工作中承擔責任的壓力）。按照對器官摘取的醫務監管局的規定和一九九 四年十月十一日第235I－B號共和國公報的最後文本4，這種情況需在公佈的期限內請求作出死亡驗證。
決非存心懷疑病患者入住部門的專業人員的技術能力及其整體道德倫理，衹是在這一關鍵時刻，力求免除他們承受作出生死悠關決定的負擔，往往這個決定在整體上對全體公眾和在私底下對受害者家人都是甚具爭議性的。這樣，把作決定的責任交給與此事沒有直接聯繫更沒有心理壓力的人，以免病者家人在這個甚具爭議性的時刻參予決定。
實際上，經常會出現一種瀕死的情況，這時要冒著在人生命完結後仍要繼續給予機械協助的風險，或是要決定中斷以人工方法維持病患者的機能，都應按照舊務監管局所建議的規範和症狀去進行，這些規範和症狀都會根據醫學技術的發展，再透過法律的強制力定期更新5。按照最近的文本4，要委任兩位不屬於患病者所在的部門，且與病患者在疾病分類程序上沒有任何關係的醫生，最少其中一名是專長於神經病或神經外科範疇的醫生，以其才幹執行上述醫務監管局聲明所主張的症狀規則和方法來驗證是否死亡。
當機立斷和遇有明顯的不可逆的臨床徵狀，便立即執行適當的措施是確當的。當一名病患者仍在接受協助而另一名正需要緊急協助時，這些醫務部門因缺乏資源，自然是無計可施。在這種情況下作抉擇，除了要考慮緊急需要外，倫理道德的因素也十分複雜，並且制約著任何的決定。要使一名病患者得到解脫實際上是剝奪了他繼續生存的可能性，要達到道德和倫理的標準，是否單單就取決於一名醫生的決定呢?儘管有足夠的科學知識和良好的道德，但一名醫生就好像所有人一樣，除了會受到民眾及專業團體的主客觀影響外，更會受到情感、內心的信念和信仰衝突的約制。若這個決定是合符科學的，又有足夠的時間作準備，並有其他夥伴參予決定的，則可能很多時就不須要承擔道德的重擔和責任。若有多個人在危急的情況需要同一樣的設備，這就明顯地需要由一位合適的人仕作抉擇，這時通常不能有別人參與意見。但衹在這罕見的特殊情況下，我們才認為由個人作決定是可接納的。急救組或搶救組在當時參與決定及以一些標準來搶救一些人而放棄另一些人，這方法基本上是可行且是值得推薦的，那些標準將會容後討論。有些標準雖難免引起爭議，但道義上是可接納的。如選擇在技術上生存機會較大的病患者（醫學標準），選擇較年輕的病患者（利益優化論）選擇社會上較有用處的病患者（獎勵有貢獻的人）6,7。但有某些標準不能對其特性作出絕對分析，以及由於受到決定者過份主觀的感情影響。故此，集體決定是可行的，儘管不能消除壓力但亦可稍為減低。
很多例子可能會引起輿論界競相爭論的，這基本上包含著確定生存與死亡界線的困難。其中第一宗引發全球論戰的是 Karen Ann Quinlan 事件，這引起了公眾對生物倫理學的討論。有需要向美國司法界反映大眾的意見和父母的呼聲，以使人工支援措施的司法指令得以中止，這種措施就衹維持一具像植物的生命。儘管如此還要經過多年，生命才可以自然結束。
像國際醫生倫理法典所載， 醫生必須銘記〝人命關天〞這句話。這部法典是否跟過往其他的有很大程度的相近似，都講到生命的定義，所謂人就是一具一旦失去感覺和與四周環境及他人沒有聯繫就不能痊癒的有機體?病患者安祥死亡的權利在哪裏呢?這種權利已於一九八一年在里斯本舉行的世界醫學協會會議被確認 ，並宣佈病患者權利里斯本宣言...3)當獲得適當的信息後，病患者有權接受或拒絕治療;...5）病患者有安祥死亡的權利。
Daniel Serrã 曾說：安祥死亡是由生到死的生物自然現象。Ramos Lopes曾引用此話。該作者最近曾為醫生有需要讓臨終病人安祥死去作辯護8,9。如大主教科學院等多個保戌u的單位承認，當一個人不可逆的失去統整和協調個人肉體和思想的全部機能，就是死亡10。在這範疇進行科學研究後，這所科學及宗教的研究所成員建議，診斷腦死亡要用兩份進行了六小時的腦電圖的等電讀數。不管是採用這種或其他症狀和方法的規則，最重要的是由一個嚴謹保守的單位接納這定義，其意見能引起世界的回應和影響思想的發展。
首先要討論的是法國於一九四七年十月公佈的第一份關於器官移植的法律1。自此，很多其他的國家都先後制訂法例和對這課題進行討論。誠然，這個定義雖然很快的改變和更新，但直到一九八七年，有些國家在法律上仍未有適用腦死亡的定義，如：比利時、波利維亞、巴西、智利、哥倫比亞、丹麥、埃及、美利堅合眾國（二十七個州）、德國、印度、愛爾蘭、以色列、日本、南韓、瑞典、瑞士、泰國、土耳其、烏拉圭、委內瑞拉、英格蘭和大部份的非洲國家。丹麥、埃及、印度、日本和大部份非洲國家並不接納腦死亡的定義，亦不應用在生物學或醫學方面。
法律規範法
除了各國對這個在主觀上可接納可不接納的定義進行爭論外，透過其機構，各組織都有權制定適當法例，客觀地及以統一的標準給予行為合法化，如同對公民及專業人員的保障製造條件5。
一旦求諸法醫學，便希望在生物學、醫學和法學的定義之間取得平衡。有時候，得注意事實上是沒有法例去體現這定義，或者在技術上是不確當的2。很多時是由於缺乏討論及規則的強制所引致的，雖然在社會上已被接納，但卻不為當時的技術知識所容許。其實一些規範化措施並不需如此嚴謹，正如葡萄牙第20688／64號訓令，或第553／76號法令和其他已廢止的法例中所採用的措施，都曾引起若干爭議11，12，13，14。我們較認同最近在共和國議會第12/93號法律所載的形式，它對一個有權限監管醫務專業人員的行為道德的機構——醫務監管局賦予法律責任，以便根據醫務科學的進展步伐定期更新腦死亡的有關標準和最能接納的症狀的定義。或者解釋這跟心血管死亡的症狀的措施相同。雖然，這是醫科畢業班臨床學習的一部份，但我們也遇到不同的意見，這足以證明對這方面的正確解釋仍未取得一致，我們可以肯定，由於這種臨床診斷未達致統一和得到全體認同，將來仍會議論紛紜。
在醫護學校所教授的和葡國法例（已被廢止但未替代）所指的法醫學症狀的規則基本如下1，2，12，15：
1．每個病症，經過五分鐘以上的聽診證實沒有呼吸和心臟活動；
2．沒有心電波；
3．左手橈骨動脈切開術；
4．看不見視網膜管。
我們並不需在同一時間驗證上述所有要素，但當有疑問時，根據當時我們能力所及驗證一個以上的要素。我們可以肯定在一般正常情況診斷和驗證死亡，衹遵守第一個條件的，需時不超過二十分鐘，因為對心臟的聽診僅僅要四分鐘。
我們已提過，腦死亡的標準在葡萄牙有嚴謹的法律適用範圍，祇對提供器官和組織的人進行摘取和移植1、2、3、11、12、13、14。
三月二十四日第156／71號訓令首次接納對送往作機械復甦術的人應用診斷腦死亡的徵狀13。據Pinto da Costa說，他仍繼續禁用腦死亡的標準來摘取人體器官和組織來用作移植，要求用呼吸和血液循環確實停頓作為死亡宣告的確定19。
七月十三日第553／76號法令，除了不再繼續探討有關所謂腦死亡的驗證外，還廢止了先前的法例，並對修改有關摘取器官和組織用作移植的方法作出很大的評擊，取消了家人對死者遺體作任何決定的權力14 。面對這法律規範內的漏洞，仍存有共識和醫學倫理的定義，以便繼續驗證腦死亡和進行移植。
鑑於這個問題，一九八三年里斯本公立醫院內一隊專科醫生公佈一份議定書，指出鑑於國際醫學協會所倡導的標凖修正案和葡國醫院的實際情況，有須要對腦死亡進行診斷。
一九八五年醫務監管局的義務戌u則修定案緊緊跟隨這方針，提及為移植而參與摘取器官的醫生必須遵從的程序16，第五十條說明：
1．在腦機能停止而無法回復正常的不可痊癒的昏迷情況下，決定停止使用人工方法維持其殘餘生命的特別儀器時，必須具備符合科學而又能證實腦死亡的精確知識才可作出；
2．須有兩名與診治該病患者無關的醫生明示同意才可作此決定，議定書一式三份，各執一份作記；
3．確定死亡後，須把議定書之副本送往醫務監管局內之國家醫生義務委員會 ...
最後，按照四月二十二日第12／93號法律第十二條授予醫務監管局之職權．．．根據既定的科學進展程度，列舉和更新一系列適當的法醫學徵狀的標準和規則以便驗證腦死亡。最近所更新的標準是一九九四年十月十一日的D.R.235第6160頁所公佈的4。
醫務監管局的國家執行委員會聲明書訂定一系列標準，希望表明腦幹功能的終止及其不可逆的徵狀。根據解剖學的解釋，腦幹是一位處頭臚下層中央的器官，受到很好的保護，是主要的識別機能和維繫機體生命的自主控制中心。當腦幹損壞了，心臟就不再自主伸縮，呼吸中樞就失去調節功能，主要管道就失去自動反射，概括地說，就是維繫生命的器官會停頓和失去知覺，並失去對四周環境的感知。
該文件對證實腦死亡的問題分為三部分：
1．事前驗證的條件；
2．適用醫學徵狀的規則；
3．醫生須依從的執行方法。
要求由兩名專科醫生（腦神經科、腦神經外科或具有深切治療經驗的醫生）作證實，不能是移植手術小組的成員，以及最少其中一名不是隸屬病者入院的單位或部門。透過這樣謹慎的方法，是希望以一種嚴謹和科學的方法去履行確定死亡時間的任務，和解除連接著處於假死狀態的軀體的復甦機制，以減少出錯和外來干預的可能性。儘管可以使用一些補充測試，尤其是驗證事前條件，但用作執行的證據純是臨床徵狀，並不需要使用任何精細的工具或儀器。
誠然，在以贈送或摘取人體組織或器官用作診斷或治療和移植的行為時3，才嚴格使用這些驗證死亡的標準。對在葡國民法典內的其餘效力，血液循環或心血管死亡的標準仍繼續有效，這是指呼吸和血管內的血液循環確定的和不可逆的停頓。
描述死亡特徵的專門用語
正如我們曾有這樣的一個機會說到〝死亡衹有一次〞，從被正確診斷的一刻開始就不可逆轉。在文獻中以及很多時在法醫學中，根據不同的瞭解方式或最後過程所呈現的特徵，在診斷時所用的標準會賦予不同的名稱。最主要的是，關於法醫學的專門用語須為醫生和法律專家所瞭解和採用。我們跟隨著名學者的定義和解釋，其著作都是公認的有權威的學說，尤其是Carlos Lopes 和最近的 Lesseps Reys,Oliveira e Sá ,Pinto da Costa 他們分別是里斯本、哥英布拉和波爾圖的法醫學學院負責人。
純粹的死因學致力於研究死亡過程而不只是死亡時間。這就是，對法醫學在實際應用死因學時，不單是致力於對死亡時間的確定（時間死因學），還有對引致死亡的方式進行分類。
在生物學的定義中，死亡是一個過程。當一個人完全死後，其細胞仍可延續72小時。在一定的藥物作用下（如鎮靜劑、特效的安定葯、麻醉劑等）或在特殊的物理條件下（如低溫症）我們可以獲得類似死亡的臨床徵狀，但郤是一種可痊愈的假死狀況。由於現在規定死亡診斷時要謹慎，所以這種情況已很少出現，數年前，即十九世紀末本世紀初時，這情形經常出現，也曾一度引起公眾的恐慌。很多使人驚怕的故事就是關於把生人或處於假死狀態的人活埋。所以很多時會要求主診醫生對患者作手腕動脈切開術作為預防措施。
在法律方面或一般的定義，死亡祇是一瞬間，是指維繫生命的功能（心臟血液循環、呼吸和反應神經）真實及不可逆的停頓。正如我們先前已提及到，在法律上，這時間是清楚記錄在死亡證及民事登記局的醫療記錄內。事實上，這個過程往往是三、五或十分鐘，但醫務人員須要仔細肯定是哪一分鐘。
驗證死亡的醫生，不管是主診醫生或其他任何醫生，都有職業上的責任，就是要經過調查以確定死亡是由於自然或非自然（暴力死亡）而引起的。他們應以書面的形式，把自己認為對全局重要的資料書錄在醫院的醫務卷宗或在死者的死亡證明印件上，亦有需要對謀殺、自殺和意外死亡進行區別診斷。暴力死亡是由於作用於機體的外面或外來的原因所引致的，包括謀殺、自殺，意外事故以及中毒、流產和殺嬰這些特殊情況。
瀕死或緩死是那種慢慢地死去以及要經過一種自然、根深蒂固和長久的疾病。即時或迅速死亡是指一種引起死亡的自然病因，由發病至診斷，祇經過很短的時間便死亡。
根據Carlos Lopes17的意見，急死是以不能預見的形式發生，並非取決於自然與否。Pinto da Costa18為急死作的定義是，不論在事實或表面上，一個人較快速身亡，看樣子會使人懷疑是暴力死亡，（不管後來被確證與否）不能預知和迅速是根本的概念。不要跟一般病理學所用的有關無痛苦掙扎迅速死亡的概念相混淆，這是一種無痛苦掙扎但原因是預料到或預測到的。急死是具有明顯的法醫學用途，因為藉此可區別是自然原因（自然急死）或非自然原因（暴力或有可疑的急死）而引致死亡。習慣上，只有經過剖驗屍體後才可說明它的性質。很多時自然死亡是很難診斷其發病機理的。Carlos Lopes引用 Mortiz的話，上述情況祇有百分之五至十證實出損害並非真正引致死亡的因素。
當死亡是不可預料地出現但又不能確定其性質（自然或暴力的），儘管意見未能一致，但我們偏重稱呼這為不能確定的死亡或稱為死因不明。當有關的情節趨向於有犯罪的假設（但並未肯定），我們稱之為死因有可疑。
在英國的法律系統20裡，急死牧磾惜W是自然死亡，但在疾病分類原因上較為不確當的。就如一位風濕病的長期病患者，突然死掉而無絲毫表面跡像。另一種情況，我們亦應定為是急死的，就是由一種根深蒂固的病理證實或是可預料死亡的發生，但該病患者在死亡前二個星期已得不到主診醫生觀察診斷（這並不包括死亡前一剎那的診症）。這定義是很重要的，因為可讓診斷的醫生直接跟驗屍官聯絡，以便由他決定是否需要進行驗屍或著令發出死亡證。驗屍通常由一名病理學專家進行。這種制度有點像我們（澳門）所採用的，但並非同一回事。在定義和程序方面可能有一點混淆，主要是因為與香港（英國制度）相鄰，由於兩地間的移屍頻密，有需要經常交換情報、卷宗或文件。
當能準確認識死亡的原因和過程，而沒有非自然死亡的可能性時，自然急死仍有法醫學的用途，特別在司法方面。例如，有關繼承問題的民事訴訟、職業病以及偵查有關醫生的行為和活動都有其重要性。
人類學和社會學範疇內的安樂死的定義，是翻譯自英文 "Good death" ，這跟我們安詳死的定義不同，安樂死是得到所需的安慰和輔助而去世，特別在家人和醫務人員的關懷和尊重下，為自然生命最後階段減輕身體和心靈的痛苦和不良的感覺21。這個定義得到很多國家有關利益機構和社會援助機構的開展和應用，特別設立有關的架構為這種援救方式培訓人員，在救濟院、家庭以及患病者的居所都用得上。
＊ 澳門衛生司全科主診醫生兼法醫官澳門大學法學院法醫學科主任
1 OLIVEIRA SÀ ,F.,"關於摘取器官及死亡的診斷",Coimbra Médica,1988; 2:89-97。
2 PINTO DA COSTA, J., "關於腦死亡標準的摘要"，刑事偵查雜誌，1986;20:5-11。
3 共和國議會，四月二十二日第12／93號法律 廢止第553／76號法令及訂立為診斷、治療及移植而摘取人體器官及組織的規則。制訂對活人及死後摘取器官的差異。由醫務監管局國家倫理委員會承擔有關責任，為其效力，列舉及壯騝s診斷腦死亡的標準。
4 醫務監管局的聲明，訂於四月二十二日，第12／93號法律，一九九四年十月十一日，D.R.253,1-B。
5 VEIGA FERNANDES, F.,"為移植而捐贈器官的倫理再思"，葡國醫務會議記錄，1994;7:51-53。
6 COSTA,N.F.,"我們的年代，醫生所面對的倫理概念的演變"，葡國醫務會議記錄，1994;7:509-517。
7 GILLON,R.,醫學倫理哲學,John Wilery & Sons,Chichester,1985。
8 SERRÃO,Daniel,"末期病人"，老年病學，1990;3:35-38。
9 RAMOS LOPES,M.,"九十年代醫學倫理的展望"，葡國醫務會議記錄,1994;7:501-507。
10SPINSANTI,Sandro, 生物醫學倫理，Editor Paulinas, 1990。
11 一九六四年四月二十五日，第45683號法令，"經諮詢有權限之實體，根據法醫症狀學，由訓令訂立，檢驗屍體須由豕潀W醫生作出。
12 一九六四年七月十七日，第20688號訓令，〝…要探索的跡象分為可靠跡象和推測跡象，前者：1．沒有心電震動2．左手橈骨動脈開術；3． 看不見視綱膜管..."。
13 一九七一年三月二十四日，第156號訓令，"…以機械復生術維持人的生命時；a）系統而嚴謹的分析回比數據；b）檢驗心理感覺器官反射全癈止；c）祇要病患者沒有低溫症又接受過抑制神經系統的葯物，儘管最少六個小時的五甲烯四氮唑（一種中樞興奮葯）的治理，透過高倍放大探索，腦電徵狀完全消失，等電勢描劃顯示對剌激全無反應。
14 七月十三日第553／76號法令，部份廢止前面的法例及擴闊前面有關摘取器官的限制條件，撤銷家人對供體的權利，這就是在嚴格確定的條件下，減少對遺體進行拜祭追悼。
15 DURIGNON,M CECALDI,P.F., "死亡日期的推定"——一個實踐者的回憶， 1982;32,27; 1819-1826。
16 醫務監局的義務守則，1985。
17 LOPES,Carlos, 法醫技能指南，第六版，1977。
18 PINTO DA COSTA, J., "急死研究入門"，刑事偵查雜誌，1984;14:3-13。
19 PINTO DA COSTA, J.,"法病理學的概念和範圍"，刑事偵查雜誌，1985;17:5-18。
20 KNIGHT,Bernard, 醫務實踐的合法手段，第五版，Churchill Livingstone,1992。
21 MCNAMARA,B.,C. Waddell e M.Colvin, "安樂死制度化"，社會科學及醫學．1994;39,11:1501-1508。
