A TEORIA DA MORTE E O SEU CONCEITO MÉDICO-LEGAL
* J. A. Baptista Pereira
Vida aparente significa morte, assim como morte aparente significa vida
(Oliveira e Sá)
Genericamente, entende-se por morte o termo da vida ou da existência. Determinar o momento em que se estabelece a fronteira, em que termina definitivamente a vida, dando lugar à morte, não é tão simples nem consensual como se poderia imaginar. No entanto, em Medicina Legal, enquanto aplicação dos conhecimentos biomédicos e de outra natureza às questões de Direito, um dos objectivos mais procurados, é a determinação deste ponto, linha divisória ou momento. Incluído em todo o processo que a morte representa, é necessário defini-lo, o mais próximo da realidade que nos for possível, para que seja utilizável na aplicação das normas jurídicas. Em termos da normativa jurídica, o momento da morte é aquele que fica consignado no respectivo Certificado de Óbito (data, hora e minutos), definindo temporalmente a anulação da personalidade sócio-jurídica do indivíduo1.
VERIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DA MORTENORMALIZAÇÃO ÉTICA
Para o diagnóstico da morte foram propostos outrora múltiplos si-nais que não podem ser hoje considerados idóneos nem suficientes, por falta de rigor científico (embacia-mento de um espelho, dilatação pupilar, ausência de percepção do pulso, etc.). Embora sugestivos, carecem de confirmação posterior e não fazem diagnóstico só por si.
Actualmente, para definição do momento da morte natural, são usados critérios de morte cardiovascular (paragem irreversível da respiração e circulação do sangue nos vasos) e de morte cerebral2. Em qualquer dos casos, a sua determinação é um acto estritamente médico. Embora a morte seja só uma, os critérios usados para a sua determinação e a forma como se estabelece o seu diagnóstico podem ser diferentes, e daí as diferentes designações usadas. Em termos estritamente temporais e nas situações mais vulgares, os momentos definidos por estes diferentes critérios são praticamente simultâneos. Quando ocorre a paragem das funções circulatória ou ventilatória, como primeiras responsáveis pelo desencadear dos mecanismos da morte, a deterioração e paragem irreversível das funções cerebrais inicia--se alguns minutos depois. O mesmo acontece, e em menor espaço de tempo (instantaneamente ou em segundos), quando o fenómeno primário é a anulação das funções do tronco cerebral, a que se segue a paragem das funções circulatória e ventilatória.
O conceito de morte cerebral surge na sequência da utilização de tecnologias de reanimação, que permitem manter artificialmente funções circulatórias e ventilatórias para além do momento da morte natural. Isto acontece, como é óbvio, porque esse momento não foi previamente determinado. Se isso se tivesse verificado, o doente, ou melhor, o cadáver, já não seria monitorizado ou ligado ao reanimador.
Esta tecnologia é extremamente útil nos casos de potenciais dadores de órgãos ou tecidos para transplante. Desta forma, pode-se escolher o melhor momento para fazer a colheita após a morte, estando os orgãos em bom estado de conservação e de nutrição e aumentando assim as perspectivas de êxito da intervenção.
Para estas situações e para aquelas em que um doente se encontra ligado a um destes equipamentos por longo tempo, pondo-se em causa a reversibilidade das funções de autonomia e vitalidade do cérebro, é que surgiu a necessidade de procurar definir critérios rigorosos para a determinação mais correcta do momento a partir do qual a vida deixa realmente de existir.
A deterioração irreversível das funções vitais do tronco cerebral, anulando definitivamente a possibilidade de relação do corpo com o meio, por qualquer via, representa a morte, e é frequentemente anterior à paragem dos movimentos circulatórios e ventilatórios. No entanto, o seu diagnóstico acarreta maior dificuldade e nem sempre é possível, pelo que se deve continuar a aceitar, mesmo em termos jurídicos, a determinação e verificação da morte por métodos e critérios cardiovasculares, que vão medir perifericamente os efeitos da morte central.
Em nossa opinião, o rigor normativo estabelecido para a verificação da morte, na Lei 12/93 de 22 de Abril3, na particular situação da colheita de órgãos ou tecidos para transplantes com fins diagnósticos ou terapêuticos, também deveria ser estendido a todas as situações em que se estabelece a dúvida da reversi-bilidade de um coma. É frequente que estas questões se ponham em doentes ligados a reanimadores mecânicos por longo tempo e em que não se põe a hipótese da doação ou transplante. Com isto, queremos concretamente signi-ficar que a decisão de retirar a moni-torização do doente, de não intervir activamente para a manutenção dos fenómenos circulatório e ventilatório ou de desligar a máquina, não deveria ser assumida por qualquer dos médicos sob cuja orientação clínica se encontra o doente, mesmo que com a anuência da família (artefacto que se usa para diminuir a real carga de responsabilidade da equipa médica). Nestas circunstâncias é sempre possível solicitar o cumprimento da verificação do óbito, em termos semelhantes aos que são preconizados pela Ordem dos Médicos para a colheita de orgãos, publicados em última versão no Diário da República nº 235 I-B de 11/10/944.
De forma alguma se pretende pôr em causa a capacidade técnica ou a integridade moral e ética dos profissionais do serviço em que o doente se encontra internado. Antes e somente se procura libertá-los do ónus de terem que tomar uma decisão vital, sempre controversa para o público em geral e para a família da vítima em particular. Desta forma se entrega a responsabilidade da decisão a quem não se encontra directa e emocionalmente envolvido, assim como se liberta a família de ter que tomar partido em momento tão crítico.
Na prática, o que se sugere é que, sempre que exista uma situação de possível distanásia, isto é, em que haja o risco de se estar a prolongar o apoio mecânico para lá da vida ou em que haja necessidade de tomar a decisão de desligar o doente desse suporte que lhe mantém algumas funções artificialmente, se proceda segundo as normas e semiologia recomendadas pela Ordem dos Médicos, periodicamente actualizadas de acordo com os progressos evolutivos da ciência médica, por força da Lei5. Desta forma, segundo a última versão4, seriam nomeados dois médicos, não pertencendo ao serviço em que o doente se encontra, nem tendo qualquer tipo de relação com o processo nosológico do doente, sendo pelo menos um deles da área de neurologia ou neurocirurgia. Com toda a propriedade, aplicando as mesmas regras semiológicas e metodologia preconizadas na Declaração da Ordem dos Médicos já citada, certificariam ou não o óbito.
É aconselhável que esta atitude não se adie e seja posta em execução logo que a situação clínica aparentemente irreversível se verifique. Pela escassez de recursos, habitual nestes departamentos hospitalares, é indesejável que se tenha de tomar essa decisão pressionado pela necessidade de optar entre um doente ainda ligado e outro que necessita de urgente apoio. Nestas circunstâncias, a opção, além de mais urgente, é ainda mais complicada em termos éticos e vai condicionar necessariamente qualquer decisão que seja tomada. Até que ponto será moral e eticamente correcto desligar um doente e cortar-lhe defi-nitivamente as hipóteses de sobrevivência baseando-se apenas na decisão de um só médico? Mesmo que cienti-ficamente capaz e moralmente íntegro, está, como todo o indivíduo, sujeito aos conflitos de sentimentos, ideias e crenças íntimas, para além das objectivas e subjectivas influências da sociedade civil e profissional. E que peso moral e responsabi-lidade terá que suportar, só e, na maior parte das vezes, desnecessariamente, quando esta decisão pode ser científica e atempadamente preparada e partilhada por outros seus pares. Nas situações de emergência, em que existe mais do que um candidato para o mesmo equipamento, é óbvio que tal decisão de escolha tem que ser tomada por quem estiver mais acessível, e nesse caso nem sempre é possível partilhar opiniões. Mas só nesta situação particular e rara pensamos ser aceitável que a decisão seja tomada individualmente. Recomendável e quase sempre possível é que a equipa de urgência ou de emergência partilhe essa decisão entre si no momento, e descreva posteriormente quais os critérios utlizados para salvar uns e condenar outros. Existem critérios deontologicamente aceites, embora não isentos de controvérsia, como, por exemplo, a opção pelo doente tecnicamente mais capaz de sobreviver (critério médico), pelo doente mais novo (optimização dos ganhos), ou por aquele que socialmente é mais útil (recompensa dos méritos)6,7. Outros haverá, mas a sua caracterização não pode ser absoluta e sofrerá sempre a influência dos sentimentos de quem decide, por mais subjectivos que sejam. Daí a reco-mendação da partilha de decisão que tendencialmente diminuirá essa pressão, embora a não elimine.
Muitos exemplos se poderiam dar de situações controversas que chocaram a opinião pública, envolvendo basicamente esta dificuldade de determinar com exactidão as fronteiras entre a vida e a morte. Aquela que primeiro desencadeou o debate universal foi a da pequena Karen Ann Quinlan, que teve o mérito de trazer para a discussão pública este problema de bioética. Foram necessárias muitas manifestações populares e apelos dirigidos pelos pais à justiça americana para que finalmente fosse dada ordem judicial de suspensão das medidas de suporte artifical, que mantinham uma vida de nível apenas vegetativo. Mesmo assim, foram necessários vários anos para que a vida se apagasse naturalmente.
O Médico deverá ter sempre em mente a preservação da vida humana, como menciona o Código Internacional da Ética Médica. Será que este código, como outros que desde a antiguidade vêm referindo máximas semelhantes, se refere a um conceito de vida que considera como ser humano um organismo irrever-sivelmente incapaz de ter consciência e de se relacionar com o meio ambiente e com os outros? E onde se enquadra o direito do doente a morrer com dignidade? Este foi um dos direitos reconhecidos pela Associação Médica Mundial, na sua reunião de 1981, em Lisboa, onde foi proclamada a Declaração de Lisboa dos Direitos do Doente: "3) O doente tem o direito de aceitar ou recusar o tratamento depois de receber a informação adequada;[...] 5) O doente tem o direito de morrer com dignidade;".
"Morrer com dignidade é viver a própria morte como um acontecimento biológico natural", como disse Daniel Serrão, citado por Ramos Lopes. Este autor, num trabalho recente, defendia ser desejável que os médicos deixassem os doentes em fase terminal assumirem dignamente a sua morte8,9. Entidades tidas como muito conservadoras, como a Pontifícia Academia de Ciências, aceitam que "uma pessoa está morta quando sofreu a perda irreversível de toda a capacidade de integrar e coordenar as funções físicas e mentais do corpo"10. Depois de terem efectuado pesquisas científicas nesta área, os membros daquela Academia científica e religiosa sugerem que seja utilizada, para o diagnóstico de morte cerebral, a leitura isoeléctrica de dois electroencefalogramas efectuados com seis horas de intervalo. Sejam estas ou outras as regras semiológicas e metodológicas a adoptar, o que importa é a aceitação do conceito por uma entidade tida como rígida e conservadora e cuja opinião tem repercussão universal e influência na mudança de mentalidades.
Os primeiros passos nesta discussão parecem ter sido dados pela França ao publicar, em Outubro de 1947, a primeira lei sobre transplantes de orgãos1. Daí em diante, muitos outros países têm criado legislação e debatido este tema. No entanto, apesar da rapidez com que estes conceitos se modificam e actualizam, pelo menos até 1987, não aplicavam juridicamente o conceito de morte cerebral a Bélgica, a Bolívia, o Brasil, o Chile, a Colômbia, a Dinamarca, o Egipto, os E.U.A. (27 estados), a Alemanha, a Índia, a Irlanda, Israel, o Japão, a Coreia do Sul, a Suécia, a Suíça, a Tailândia, a Turquia, o Uruguai, a Venezuela, a Inglaterra e a maioria dos países africanos. A Dinamarca, o Egipto, a Índia, o Japão e a maioria dos países africanos não aceitavam o conceito de morte cerebral, mesmo para aplicação biológica ou médica2.
NORMALIZAÇÃO JURÍDICA
Para além da discussão de conceitos que a subjectividade de cada um pode aceitar ou não, compete às sociedades, através dos seus õrgãos, criar legislação adequada que condicione, de forma objectiva e com critérios uniformizados, tanto a legalização dos actos como a defesa dos cidadãos e dos profissionais5.
A Medicina Legal, quando solicitada, tenta manter um equilíbrio entre os conceitos biológicos, clínicos e jurídicos. Algumas vezes, tem alertado para a ausência de legislação que objective estes conceitos ou para a sua inadequação técnica2.Esta existe, muitas vezes, por ausência de debate e por imposição de normas que, embora socialmente aceites, não reúnem o consenso do conhecimento técnico existente na altura. Não serão necessárias medidas normalizadoras tão restritas como as que chegaram a ser efectuadas em Portugal com a Portaria 20688/64, ou o D.L.553/76 e outra legislação, agora revogada, e que tanta controvérsia levantaram11,12,13,14. Pre-ferimos a fórmula encontrada mais recentemente na Lei 12/93 da Assembleia da República que atribui à Ordem dos Médicos, organismo detentor da competência para o controlo ético e deontológico dos profissionais médicos e sua actividade, "a responsabilidade legal de manter periodicamente actualizados os critérios e a definição da semiologia mais aceitável de acordo com os progressos evolutivos da ciência médica", para a certificação da "morte cerebral"3,5. Talvez se justificasse igual medida para a semiologia da morte cardiovascular. Embora esta faça parte da aprendizagem clínica pré-graduada, temos encontrado algumas divergências de opinião, justificando a ausência de certos gestos necessários na sua correcta determinação. Defendermo-nos com a falácia de que basta o "diagnóstico clínico" não chega, porque este não é uniforme nem universal.
As regras de semiologia médico-legal, ensinadas na Escola Médica e indicadas na legislação portuguesa (revogada mas não substituída) são basicamente as seguintes1,2,12,15:
1.ausência de movimentos res-piratórios e cardíacos colhidos por auscultação durante pelo menos cinco minutos em cada foco;
2.ausência de ondas elec-tro-cardiográficas;
3. arteriotomia radial esquerda;
4.invisibilidade dos vasos retinianos.
Não será necessário que verifiquemos simultanea-mente todos os elementos atrás citados, mas em caso de dúvida poderemos ter que verificar mais do que um, consoante as possibilidades que tivermos ao nosso alcance no momento. Podemos assegurar que não poucas vezes, o diagnóstico ou verificação da morte não demora os vinte minutos necessários para cumprir unicamente a primeira condição, porque são pelo menos quatro os focos cardíacos a auscultar.
Em Portugal, como já referimos, o critério de morte cerebral tem uma aplicação jurídica restrita, sendo utilizado quando há lugar a "colheita e transplantes de órgãos e tecidos de origem humana"1,2,3,11,12,13,14.
A Portaria 156/71, de 24 de Março, admite pela primeira vez a aplicação de semiologia para diagnosticar a morte cerebral, "no caso de pessoa submetida a reanimação mecânica"13. Segundo Pinto da Costa, "continua a proibir o critério de morte cerebral para a colheita de órgãos e tecidos humanos para transplantações, exigindo para definição de morte civil a paragem definitiva da respiração e da circulação"19.
O D.L. 553/76, de 13 de Julho, para além de não vir adiantar nada sobre a certificação da morte dita cerebral, revoga a legislação anterior e estabelece grande polémica ao alterar as regras quanto ao modo de colheita de órgãos e tecidos para transplante, retirando à família qualquer poder de decisão sobre o corpo do seu ente falecido14. Perante este hiato na normativa jurídica, restou o senso comum e os conceitos da ética médica para que se continuasse a certificar a morte cerebral e a proceder a transplantes.
Em 1983, tendo em vista esse mesmo problema, um grupo de médicos especialistas dos Hospitais Civis de Lisboa divulgou um protocolo que deveria ser seguido para fazer o diagnóstico de morte cerebral, tendo em conta uma revisão dos critérios aconselhados pela Associação Médica Internacional e as realidades dos hospitais portugueses.
A revisão do Código Deontológico da Ordem dos Médicos, em 1985, seguindo aproximadamente essa orientação, menciona o procedimento que os médicos intervenientes em colheitas de orgãos para transplantes devem seguir16. O art. 50º refere:
"1. A decisão de pôr termo ao uso de meios extraordinários de sobrevida artificial em caso de coma irreversível, com cessação sem regresso da função cerebral, deve ser tomada em função dos mais rigorosos conhecimentos científicos disponíveis no momento e capazes de comprovar a existência de morte cerebral.
2. Essa decisão deve ser tomada com a anuência expressa de dois médicos não ligados ao tratamento do doente e ficar a constar de protocolo, em triplicado, destinado a ficar na posse de cada um dos intervenientes.
3. Consumada a morte, deve ser enviada cópia do protocolo ao Conselho Nacional de Deonto-logia Médica na Ordem dos Médicos[...]".
Finalmente, por força do art. 12º da Lei 12/93, de 22 de Abril, "cabe à Ordem dos Médicos [...] enunciar e manter actualizado, de acordo com os progressos científicos que venham a registar-se, o conjunto de critérios e regras de semiologia médico-legal idóneos para a verificação da morte cerebral"3. A última actualização destes critérios foi objecto de publicação no D.R. 235, de 11/10/94, pág. 61604.
A Declaração do Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos estabelece um conjunto de critérios que pretendem demonstrar a cessação de funções do tronco cerebral e a sua irreversibilidade. O tronco cerebral, órgão anatomicamente bem protegido no centro do andar inferior da caixa craniana, contém os centros autónomos contro-ladores das principais funções cognitivas e vitais do organismo. A sua anulação corresponde à perda de autonomia da bomba cardíaca, à falta de regulação do centro respiratório, à perda dos reflexos espontâneos, à interrupção das vias piramidais, em suma, à paragem dos orgãos vitais e à ausência de consciência e de relação com o meio.
O documento divide em três partes o problema da certificação da morte cerebral:
1) condições a verificar previamente;
2) regras da semiologia clínica a aplicar;
3)metodologia a seguir pelos médicos que as vão executar.
Exige que estes sejam dois médicos especialistas (em neurologia, neuro-cirurgia ou com experiência de cuidados intensivos) que não façam parte das equipas envolvidas no transplante que se vai efectuar; pelo menos um deles não deve pertencer à unidade ou serviço em que o doente está internado. Com estas precauções, pretende, de uma forma rigorosa e científica, cumprir a sua missão de determinar o momento da morte, desligando os mecanismos de reanimação a que o corpo se encontra ligado em vida aparente, diminuindo a possibilidade de erro ou de interferências estranhas ao processo. As provas semiológicas a executar são puramente clínicas, não carecendo de utilização de qualquer instrumento ou aparelho sofisticado, embora se possa recorrer a exames complementares, nomeadamente para verificar as condições prévias.
No entanto, estes critérios são estri-tamente utilizados na "certificação da morte em actos que tenham por objecto a dádiva ou colheita de tecidos ou órgãos de origem humana, para fins de diagnóstico ou fins terapêuticos e de transplantação"3. Para os restantes efeitos do Direito Civil Português, continuam válidos os critérios de morte circulatória ou cardiovascular, isto é, a paragem definitiva e irreversível da respiração e circulação sanguínea dentro dos vasos.
TERMINOLOGIA USADA PARA CARACTERIZAÇÃO DA MORTE
Como já tivemos oportunidade de referir, a morte é só uma, irreversível a partir do momento em que é correctamente diagnosticada. Na literatura, e muitas vezes em Medicina Legal, atribui-se-lhe nomes diferentes, consoante as diferentes formas de abordagem, a caracterização do processo final ou os critérios usados no seu diagnóstico. No essencial, no que diz respeito à terminologia usada na Medicina Legal, que deve ser entendida e adoptada tanto por médicos como por juristas, seguiremos os conceitos e explicações de distintos professores, cujos escritos constituem em si mesmos pública e autorizada doutrina, nomeadamente Carlos Lopes, e mais recentemente Lesseps Reys, Oliveira e Sá, Pinto da Costa, responsáveis pelos Institutos de Medicina Legal de Lisboa, Coimbra e Porto, respectivamente.
À tanatologia pura interessa todo o processo da morte, e não propriamente o momento da morte. Médico-legalmente, isto é, na aplicação prática da tanatologia, interessa não só a determinação deste momento (cronotanatognose) mas também a classificação da forma como se chegou a ele1.
No conceito biológico, a morte é um processo. Enquanto no seu todo o indivíduo morre, continua a vida a nível celular, que pode estender-se até 72 horas. Sob o efeito de certos medicamentos (barbitúricos, benzodiazepinas potentes, anestésicos, etc.) ou em condições físicas particulares (hipotermia, por exemplo), é possível obtermos uma semiologia clínica semelhante à da morte, mas reversível, o que define a morte aparente. Esta situação, hoje mais rara, dadas as precauções exigidas no estabelecimento do diagnóstico da morte, era muito frequente há anos atrás, de tal forma que, no fim do séc. XIX e início deste, se estabeleceu uma autêntica fobia. Contavam-se histórias aterradoras a propósito dos enterrados vivos ou em morte aparente. Era muito solicitado pelos pacientes que o seu médico assistente efectuasse a arteriotomia dos punhos como medida de prevenção.
No conceito jurídico, legal e comum, a morte é um momento e corresponde à paragem real e irreversível das funções vitais (cárdio-circulatórias, respiratórias e reactivo-nervosas). Como já anterior-mente referimos, legalmente esse momento fica expresso no registo médico efectuado no Certificado de óbito e na Conservatória do Registo Civil. Na prática, é um momento com a duração de 3,5 ou 10 minutos, consoante os autores, mas que o clínico quase arbitrariamente tem de estabelecer ao pormenor do minuto.
Ao médico que verifica a morte, seja o médico assistente, seja qualquer outro, cabe a responsabilidade profissional de determinar, pela sua investigação, se a morte foi devida a causa natural ou não natural (violenta). Neste caso, compete--lhe ainda contribuir para o diagnóstico diferencial entre homicídio, suicídio e acidente, para o que juntará por escrito ao processo clínico hospitalar, ou no próprio impresso do certificado de óbito, as informações que achar relevantes. Entende-se por morte violenta a que resulta de causas externas ou exteriores ao organismo. Compreende os homi-cídios, os suicídios, os acidentes e os casos particulares de envenenamento, aborto provocado e infanticídio.
Morte agónica ou lenta é aquela em que o processo da morte se estabelece lentamente e no decorrer de uma doença natural, crónica e prolongada.Morte imediata ou rápida é a que ocorre em curto espaço de tempo, após o início ou o diagnóstico de uma patologia natural que a motivou.
Segundo Carlos Lopes17, morte súbita é aquela que ocorre de forma imprevista, independentemente de ser natural ou não. Pinto da Costa18 define-a como "aquela que surge mais ou menos rapidamente, num indivíduo são ou aparentemente são e que, pelo modo como surge, pode le-vantar suspeitas de morte violenta (confir-madas posteriomente ou não)". Neste conceito, é fundamental a imprevi-sibilidade e rapidez. Não confundir com o conceito usado em patologia geral que se refere à morte rápida, sem agonia mas de causa esperada ou previsível. A morte súbita tem óbvio interesse médico-legal, na medida em que é necessário, à partida, diferenciar se foi devida a causa natural (morte súbita natural) ou não natural (morte súbita violenta ou suspeita). Habi-tualmente, só após autópsia se poderá es-clarecer a sua natureza. Quando natural, a sua etiopatogenia é muitas vezes de difí-cil diagnóstico. Segundo Moritz, citado por Carlos Lopes17, só em 5 a 10% destes casos se pode descrever uma lesão verda-deiramente incompatível com a morte.
Embora não seja consensual, quando a morte surge imprevisivelmente mas não é possível determinar a sua natureza (natural ou violenta), preferimos chamar-lhe morte indeterminada ou de causa desconhecida. Quando as circunstâncias envolventes são favoráveis à hipótese de crime (mas não certas), estamos perante uma morte suspeita.
No sistema legal inglês20, a morte súbita é entendida como a morte aparentemente natural, mas cuja causa nosológica mais próxima não parece adequada. É o caso de uma doente sofredora de reumatismo crónico que morre repentinamente, sem outra aparente explicação. Por outro lado, deve considerar-se também um caso de morte súbita aquele em que exista uma patologia crónica que justifique ou faça prever a morte, mas em que o doente não foi observado nas duas semanas anteriores pelo seu médico assistente (excluindo a visita que possa ter ocorrido imedia-tamente antes de falecer). Esta definição é importante, porque obriga os médicos que diagnostiquem a morte a comunicá--la directamente ao Coroner, para que este decida da necessidade de se fazer autópsia ou de mandar emitir o certificado de óbito. A autópsia é habitualmente realizada por um patologista. Este sistema tem alguma semelhança com o usado entre nós (Macau), mas é mesmo assim diferente. Pode existir alguma confusão quanto a conceitos e procedimentos, principal-mente porque a proximidade com Hong Kong (sistema inglês) obriga a trocas constantes de informações e de processos ou documentos, devido às trasladações frequentes entre os dois territórios.
A morte súbita natural continua a ter interesse médico-legal quando é importante para a justiça conhecer com maior exactidão a causa e o processo da morte, apesar de não haver qualquer suspeita de que não seja natural. Tem importância, por exemplo, nos processos de Direito Civil que envolvem problemas de sucessão, nas doenças profissionais e nas investigações sobre as actividades e actuação dos médicos.
No âmbito da antropologia e da sociologia, tem sido aplicado o conceito de boa morte, na tradução literal de good death, que não é mais do que o nosso conceito de morte digna, isto é, morrer com o conforto e apoio necessários, nomeadamente dos familiares e clínicos, em privacidade e respeito, minimizando o sofrimento e os sentimentos negativos que invadem o corpo e a mente nesta fase natural da vida21. Este é um conceito desenvolvido e aplicado pelas instituições de solidariedade e apoio social em muitos países, criando estruturas e formando pessoal especificamente para este tipo de apoio, em hospícios, lares ou nos domicílios dos próprios pacientes, como é desejável.
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* Médico Assistente de Clínica Geral e Perito Médico-legal dos Serviços de Saúde de Macau.
Regente da caderia de Medicina Legal na Faculdade de Direito da Universidade de Macau.
1 OLIVEIRA SÁ, F., "A propósito da colheita de órgãos e do diagnóstico da morte", Coimbra Médica, 1988; 2:89-97.
2 PINTO DA COSTA, J., "Nota sobre o critério de morte cerebral", Revista de Investigação Criminal, 1986;20:5-11.
3 LEI 12/93 de 22 de Abril, da A.R. - revoga o D.L. 553/76 e estabelece as regras para a colheita de órgãos e tecidos humanos para diagnóstico, terapêutica e transplante. Faz a diferença entre colheita no vivo e após a morte. Entrega à responsabilidade do Conselho Nacional de Ética, da Ordem dos Médicos, enunciar e manter actualizados os critérios de diagnóstico de morte cerebral, para aqueles efeitos.
4 Declaração da Ordem dos Médicos, prevista no artigo 12 da Lei 12/93 de 22 de Abril, D.R.253, 1-B, de 11/10/94.
5 VEIGA FERNANDES, F., "Considerações sobre a ética da doação de órgãos para transplantações", Acta Médica Portuguesa, 1994;7:51-53.
6 COSTA, N. F. da, "O médico perante a evolução das concepções éticas do nosso tempo", Acta Médica Portuguesa, 1994;7:509-517.
7 GILLON, R., Philosophical Medical Ethics, John Wilery & Sons, Chichester, 1985.
8 SERRÃO, Daniel, "O doente terminal", Geriatria, 1990;3:35-38.
9 RAMOS LOPES, M., "Perspectivas da ética médica nos anos 90", Acta Médica Portuguesa, 1994;7:501-507.
10 SPINSANTI, Sandro, Ética Biomédica, Editor Paulinas, 1990.
11 D.L. 45 683 de 25/4/64 - "A verificação do óbito deverá ser feita por dois médicos segundo semiologia médico-legal a estabelecer por Portaria após a consulta às entidades competentes".
12 Portaria 20688 de 17/7/64, "...os sinais a pesquisar dividem-se em sinais seguros e de presunção, sendo os primeiros: 1 - ausência de oscilações à electrocardiografia; 2 - arteriotomia radial esquerda; 3 - invisibilidade dos capilares retinianos".
13 Portaria 156 de 24/3/71, "...no caso de pessoa submetida a reanimação mecânica: a) análise sistemática e rigorosa dos dados anamnésicos;b) verificação da abolição total dos reflexos psico-sensoriais;c) desaparecimento de todos os sinais electroencefalográficos, pesquisada com amplificação máxima, traçado isoeléctrico, sem reactividade a estímulos, mesmo à administração de pentametilenotetrazo, durante um tempo mínimo de seis horas, desde que o doente não tenha sido submetido a hipotermia nem recebido medicamentos depressivos do Sistema nervoso".
14 D.L. 553/76 de 13/7, revoga parte da anterior legislação e liberta a colheita de orgãos de condicionalismos anteriores, retirando à família os direitos sobre o corpo dador, que ficando reduzida ao direito de prestar honras e homenagens ao defunto em condições estritamente definidas.
15 DURIGNON, M. e P. F. Cecaldi, "Datation de la mort", La Revue du Practicien, 1982;32,27;1819-1826.
16 Código Deontológico da Ordem dos Médicos, 1985.
17 LOPES, Carlos, Guia de Perícias Médico-Legais, 6ª Edição, 1977.
18 PINTO DA COSTA, J., "Introdução ao estudo da morte súbita", Revista Investigação Criminal, 1984; 14:3-13.
19 PINTO DA COSTA, J., "Patologia Forense - conceito e âmbito", Revista Investigação Criminal, 1985; 17:5-18.
20 KNIGHT, Bernard, Legal Aspects of Medical Practice, 5ª Edição, Churchill Livingstone, 1992.
21 MCNAMARA, B., C. Waddell e M. Colvin, "The Institutionalization of the good death", Social Science and Medicine, 1994;39,11:1501-1508.
