DENGUE.UM POTENCIAL PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA EM MACAU
Maria Marcelina Morais*
INTRODUÇÃO
O dengue é uma doença viral transmitida ao homem por mosquitos pertencentes ao género Aedes, ocorrendo especialmente em regiões tropicais ou subtropicais.
O vírus responsável pertence à família Flaviviridae, possuindo quatro serotipos semelhantes, mas antigenicamente diferentes. Deste modo, a infecção por um destes serotipos não produz imunidade cruzada, podendo as pessoas que vivem em áreas endémicas de dengue sofrer mais do que uma infecção durante a sua vida.
A infecção pelos vírus dengue produz um espectro de dituações clínicas que vão desde um síndrome viral inespecífico, com sintomas semelhantes a uma gripe -a febre de dengue - até doença hemorrágica que pode ser fatal;a febre hemorrágica de dengue é uma forma severa da doença que pode afectar pessoas de todas as idades nas áreas endémicas, mas ocorrendo, na maioria das vezes, em crianças com menos de 15 anos de idade.Factores de risco para a ocorrência de febre hemorrágica de dengue incluem o serotipo do vírus infectante, a idade, o estado imunitário e a predisposição genética do doente.
Nos últimos anos o dengue tormou-se um preocupante problema de Saúde pública internacional. Muitos países e áreas na Ásia e na América Latina têm apresentado, nos últimos anos, valores anormalmente elevados, de actividade de febre de dengue e de febre hemorrágica de demgue.
Na região do Pacíco Ocidental, onde Macau se insere, a ocorrência de casos de dengue atinge todos os anos o seu pico no período de Junho a Novembro, na maioria dos países da região onde esta virose ocorre.
Em 1998, o nível de actividade da infecção pelos vírus dengue foi consideravelmente superior ao dos anos anteriores. A mudança ocorrida nos padrões climáticos poderá ter constituído um dos principais factores que contribuíram para este aumento.
Este artigo tem por objectivo apresentar, em linhas gerais, a situação epidemiológica do dengue, com especial atenção para a região do Pacífico Ocidental e, por consequência, os reflexos que poserá ter em Macau como potencial problema de Saúde Pública, a ter em atenção.
CONSIDERAÇÕES GERAIS- SITUAÇÃO GLOBAL -
As primeiras epidemias descritas como compatíveis com febre de dengue ocorreram em 1779-1780 na Ásia, África e América do Norte. A ocorrência quase simultânea de surtos epidémicos nos três continentes indica que estes vírus e os seus mosquitos vectores têm tido uma distribuição mundial nos trópicos há mais de 200 anos. Durante a maior parte deste tempo a febre de dengue foi considerada como uma doença dos visitantes dos trópicos, benigna e não fatal. Houve, geralmente, longos intervalos entre as principais epidemias (10-40 anos), especialmente porque os vírus e os seus mosquitos vectores só podiam ser transportados entre os centros populacionais por intermédio dos barcos.
A pandemia global de dengue teve o seu início no sudeste da Ásia, após a Segunda Guerra Mundial e intensificou-se durante os últimos vinte anos. Hoje em dia são mais frequentes as epidemias causadas por múltiplos serotipos (hiperendemecidade), a distribuição geográfica dos vírus dengue e dos seus mosquitos vectores expandiu-se e a febre hemorrágica de dengue emergiu na região do Pacífico e nas Américas.
Até 1950 a febre de dengue foi conhecida como um síndrome e foi descrita na Ásia, América e Oceânia. Em 1953, a doença hoje conhecida por febre hemorrágica de dengue foi identificada, pela primeira vez, nas Filipinas e nas duas décadas que se seguiram foi reconhecida em muitos outros países das Regiões do Pacífico Ocidental e do Sudeste Asiático incluindo Índia, Indonésia, Malásia, Singapura, Tailândia e Vietname; em 1975 tornouse a principal causa de hospitalização e de morte entre as crianças de muitos países do Sudeste Asiático. A febre hemorrágica de dengue é, hoje em dia, um sério problema de Saúde Pública na maioria dos países das áreas tropicais das Regiões do Sudeste Asiático e do Pacífico Ocidental, onde a doença se encontra entre as dez primeiras causas de hospitalização e de morte em, pelo menos, oito países asiáticos tropicais. Durante o mesmo período a febre de dengue foi, também, declarada por muitos países da região das Américas.
A incidência global e a distribuição de dengue aumentou dramaticamente nas últimas décadas, tendo sido declarada esta doença em mais de cem países e regiões de: África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e Pacífico Ocidental
Calcula-se que:
Cerca de 3000 milhões de pessoas vivem em áreas de risco potencial de transmissão de vírus dengue.
Anualmente ocorrem 20 milhões de casos de infecção por dengue, resultando, aproximadamente, 24000 mortes.
Mundialmente, em cada ano, 500.000 casos de febre hemorrágica de dengue requerem hospitalização, muitos dos quais são crianças e, aproximadamente, 5% são fatais.
- SITUAÇÃO REGIONAL-
Na região da OMS do Pacífico Ocidental, onde Macau se insere, a febre de dengue/febre hemorrágica de dengue continuam a ser um sério problema de Saúde Pública nos países tropicais da Região, incluindo quer aqueles em vias de desenvolvimento quer os recém industrializados.
Nas duas últimas décadas, 29 dos 37 países e áreas da Região declararam casos de dengue (Fig.1). Esta doença tem sido declarada, anualmente, em, aproximadamente, 15 países e áreas tais como Camboja, China, Filipinas, Malásia, República Democrática do Laos, Singapura, Vietname e outras ilhas e áreas do Pacífico (Fig.2). Dos casos de dengue declarados nos últimos 5 anos, 70% são provenientes do Vietname.
OS VECTORES
A espécie Aedes aegypti é o principal vector da febre de dengue/febre hemorrágica de dengue. Entre as outras espécies do género Aedes que também têm sido referidas como responsáveis por surtos de dengue, salienta-se A. albopictus que, à semelhança de A. aegypti, tem umadistribuição cosmotropical, devido às características fisiológicas e genéticas que lhes permitem uma grande adaptabilidade às mais diversas condições e das maiores facilidades de transporte e comunicabilidade entre todas as áreas geográficas.
A. albopictus, sendo inicialmente reconhecido como uma espécie essencialmente da região Oriental e Indo-Malaia distribuiu-se mundialmente nos últimos 30 anos (Fig.3), pelas Américas, México, Caraíbas, Pacífico Ocidental, África e Europa.
O transporte de ovos de A. albopictus em pneus usados facilitou a introdução da doença em novas áreas. As condições locais que facilitam a infestação parecem estar relacionadas com a fotoperiodicidadc, temperatura, pluviosidade e humidade adequadas, favorecedoras da dispersão da espécie. Na verdade, esta espécie tem uma grande adaptabilidade a uma variedade de habitats e, à semelhança de A. aegypti, possui por um lado, uma certa aptidão para invadir recipientes artificiais, e por outro, os seus ovos apresentam uma grande resistência à secura, factoresdecisivos para a vasta disseminação destas espécies, através da actividade humana. Contudo, A. albopictus consegue colonizar regiões de maior latitude, em virtude de ser capaz de produzir ovos hibernantes sob o estímulo de fotoperíodos mais curtos, ao contrário de A. aegypti cuja área de distribuição é limitada pela isotérmica de 10∞C e, normalmente, em latitudes entre 35° N e 35° S.
Devido à sua variabilidade genética e à sua tendência para colonizar todos os tipos de biótopos em qualquer área geográfica, A. albopictus constitui, cada vez mais, um problema de grande prioridade sanitária para os países onde tenha sido introduzido.
RECEPTIVIDADE DE MACAU
Aedes aegypti terá sido o primeiro mosquito culicíneo assinalado no Território de Macau, por Leitão em 1921, mas nunca mais voltou a ser observado.
A ocorrência de Aedes albopictus na cidade de Macau e na ilha de Coloane foi publicada, pela primeira vez por Ramos, em 1990 e na Taipa, em 1991, por Easton, embora tivesse já sido assinalada a sua existência no Território em 1983, pela signatária, no relatório anual de actividades do Serviço de Combate ao Sezonismo, da então, Direcção dos Serviços de Saúde de Macau.
A. albopictus revelou-se uma das espécies mais comuns e abundantes no Território, durante as prospecções realizadas em 1994 e 1995.
Dada a importância médica dos mosquitos do género Aedes, concretamente A. albopictus, como vectores de diversas arboviroses (viroses transmitidas pela picada de artrópodes vectores), designadamente o Dengue, foi iniciado pelo Departamento de Entomologia Médica do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de Lisboa, um projecto intitulado "Aedes albopictus em Macau : sistemática. Biologia Molecular e Receptividade do Território ao Dengue e outras Arboviroses", no qual estão envolvidos também os Serviços de Saúde de Macau, para além da Universidade de Macau e outras Instituições estrangeiras.
Os objectivos desse projecto consistem não só no aprofundamento da bioecologia destes mosquitos já identificados em Macau, mas também na pesquisa de vírus dengue nos mosquitos e na população humana e ainda na pesquisa de anticorpos para estes vírus na população humana, no sentido de detectar infecções antigas e ou recentes.
O Laboratório de Saúde Pública participou neste projecto no âmbito do rastreio serológico para pesquisa de anticorpos na população humana. Seguindo critérios e metodologias pré-estabelecidas foram estudadas amostras correspondentes a população residente, e, a população residente temporária proveniente de países com uma alta incidência de Dengue. Da avaliação dos resultados desse estudo pôde constatar-se a existência de uma maior taxa de positividade (71,7%) no grupo de residentes temporários provenientes de países com elevadas taxas de incidência em comparação com a obtida no grupo de residentes (39,2%).
No entanto, epidemiologicamente, a detecção de serologias positivas para anticorpos IgM e as taxas de positividade para anticorpos IgG (39,2%) na população residente, associadas à existência do mosquito vector constituem um alerta para eventuais medidas a tomar em relação à propagação desta virose em Macau.
COMENTÁRIOS FINAIS
Não se conhecem inteiramente as razões que estão na origem da dramática emergência global de dengue/febre hemorrágica de dengue, como um sério problema de Saúde Pública.
Contudo, podem ser identificados vários factores importantes que poderão ter contribuído:
1. Controlo não eficaz dos mosquitos, nas maioria dos países endémicos.
2. Grandes alterações demográficas, tais como a urbanização descontrolada e simultâneo aumento da população, com consequente diminuição dos padrões de qualidade de habitacionalidade, de abastecimento de água eda rede de esgotos, etc., favorecedores de um aumento da densidade destes mosquitos e facilidade de transmissão de doenças através destes vectores.
3. Aumento de tráfego aéreo o qual proporciona um mecanismo ideal para o transporte dos vírus dengue entre centros populacionais dos Trópicos, resultando numa constante troca de vírus dengue e outros organismos patogénicos.
Para além destes factores verifica-se que, em muitos países, as infra-estruturas de Saúde Pública estão deterioradas, os recursos humanos e financeiros são limitados e, em função de outras prioridades, optam por dar ênfase à implementação de medidas de controle de emergência como resposta às epidemias, em detrimento da implementação de programas de prevenção de transmissão epidémica. Como consequência, por vezes uma epidemia já está instalada ou em vias de terminar quando a situação é detectada..
A eficácia da luta antimosquito levada a cabo pelos Serviços de Saúde de Macau tem permitido manter Macau aparentemente livre de A. aegypti e de baixas densidades de vectores da malária e de outras arboviroses.
Verifica-se, no entanto, que A. albopictus, importante vector potencial de dengue e de outras arboviroses, é a espécie mais abundante e mais generalizada no Território, graças à sua capacidade para colonizar pequenas colecções de água das chuvas em recipientes naturais e artificiais, o que constitui um tipo de área de criação dificilmente controlável.
O último caso de Dengue notificado em Macau ocorreu em 1996 (importado de Singapura). Contudo a existência em Macau de A. albopictus, uma das espécies de mosquitos vectores, associada ao aumento de urbanização verificado, especialmente nos últimos anos, favorecedor da sua proliferação, bem como a possível introdução dos vírus dengue, através do movimento e transporte de pessoas, especialmente pelo transporte aéreo de passageiros infectados provenientes de outros países, quer desta região quer de outras, recomenda que, para além da implementação de programas de prevenção de âmbito comunitário, seja prestada atenção na vigilância de casos suspeitos, de modo a que haja uma detecção atempada de possíveis surtos e, consequentemente, sejam tomadas medidas de controle, caso seja necessário.
*licenciada em Farmácia.
Laboratório de Saúde Pública,Serviços de Saúde de Macau
